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白求恩国际和平医院 齐书英,室性心律失常的判定与紧急救治,室性心律失常的急诊判定和救治,处理室性心律失常是急诊和心内科医生的一个重要任务 近年来有关室性心律失常急诊处理的观点有部分新进展 如何遵从指南并运用于急诊实践是目前的重要课题,有关急诊心律失常处理的指南,2010-2011心律失常指南更新年ESC心房颤动处理指南美国ACC/AHA/HRS房颤指南更新(2011)AHA/ERC心肺复苏与急救指南欧洲复苏理事会复苏指南AHA/ACCF预防院内尖端扭转性室速建议-2010中国专家获得性长QT综合征的防治建议-心肺复苏2011中国专家共识 以上指南涵盖了心律失常急诊处理的全部内容,心肺复苏与心律失常处理 获得性长QT与尖端扭转性室速 心房颤动的急诊处理,心肺复苏时心律失常的处理,主要是室性心律失常的处理 基本理念和处理措施没有大的变化 药物的使用方法有少许变化,2010:AHA/ERC 心肺复苏和心血管急症救治共识,非专业人员:ABCCAB(AHA) 呼救-快速按压(100次/分/5cm) 提高心脏骤停患者抢救成功率的方法(5环生存链)-急救电话、尽早CPR、早期除颤、高级复苏治疗、复苏后治疗 ACS初始化管理:75%心脏骤停来自ACS 积极PCI(包括昏迷病人) 治疗性低体温治疗心搏骤停后昏迷存活者,心肺复苏2011中国专家共识 医务人员成人基础生命支持流程,8,高级心血管生命支持(ACLS),心律失常治疗 对于不能明确诊断的单一形态、规则的宽QRS波心动过速,推荐将腺苷可作为安全的初始药物,用于诊断和治疗 对有症状或不稳定的心动过缓,阿托品治疗无效时,推荐静脉注射变时激动剂可替代体外起搏,同样具有治疗效果 对无脉电活动或心室停搏不再推荐常规使用阿托品,胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法 ERS心肺复苏指南,胺碘酮300mg,根据患者血流动力学状况在10-60min内给入 以后24h静滴900mg 若心律失常复发时可以重复150mg 全天最大推荐剂量2g,以往没有提出过对稳定的心动过速给300mg负荷量,负荷量:150mg静注10min 需要时可以重复 24h最大用量2.2g 300mg的剂量伴有更多的低血压(溶剂所致) 新的水溶性胺碘酮已批准在美国使用,无此副作用,胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法 AHA心肺复苏指南,需要急诊处理的室性心律失常,室颤/无脉性室速:按心肺复苏抢救,及早电除颤 有脉室速-不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察-持续室速:不论是否合并其他情况,都应该进行急诊处理 室早:并非所有室早都需急诊处理,只是合并心肌缺血,急性或严重心功能不全,或某些特殊情况(如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等)才应该急诊治疗,而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗,心肺复苏与心律失常处理 获得性长QT与尖端扭转性室速 心房颤动的急诊处理,TdP与多形性室速,1966年,法国Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速(TdP)的概念 TdP是一种特殊类型的多形性室速 一般多形性室速与TdP的根本区别:是否伴有QT间期延长,并有间歇依赖现象-不伴有QT延长者诊断为多形性室速-伴有QT延长诊断为TdP 二者的鉴别十分重要,将直接影响急诊处理,长QT综合征伴T波电交替,Tdp短阵发作,Tdp持续发作,间歇依赖现象,长间歇,长间歇后的Tu波,短间歇,短间歇后的Tu波,长间歇,长间歇后Tu,并诱发Tdp,获得性长QT综合征的原因,心源性心律失常(完全心脏阻滞,严重心动过缓性心律失常),心肌缺血,心肌炎,低体温 代谢性电解质紊乱( 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症),可卡因或有机磷化合物中毒,酗酒,神经性厌食症或贪食症,甲状腺功能低下,液体蛋白饮食 神经源性脑血管意外,脑炎,蜘蛛膜下腔出血,创伤性脑损伤,自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病,药源性长QT,药物引起的QT间期延长已经引起了空前的注意 药物引起QT延长和扭转性室速成为用药安全性关注的最重要的问题 已有一些药物因为有QT延长和扭转性室速的报道而撤市 美国FDA发布了指南(S7B),要求所有药品在上市前都要进行对QT间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中都要进行全面QT试验,以确定后期试验的变化(E14) 我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验,可引起QT延长的药物,可引起QT延长的药物,中药安全吗?,在鱼腥草、刺五加、茵栀黄、双黄连, 香丹注射液, 清开灵, 葛根素, 复方丹参, 柴胡, 茵栀黄 等中药注射剂出现不良致死亡反应 据悉,我国有133种中药注射剂,每年用药多达3亿人次,每年销售额达170亿元人民币。2005年全国中药销售额最多的前8位都是中药注射剂;全国21个省市1412家医院,中药采购额最高的20种,中药注射剂占16种,且前5名都是中药注射剂,长QT引起扭转性室速的首要处理 停用一切可能延长QT的药物,2006年指南:I类推荐A级证据 询问患者最近用药的病史:穷追不舍 审查患者现在正在使用的药物-所有药物:是否有延长QT的作用-对不了解的药物,需要查阅说明书 要考虑药物清除半衰期的作用,特别是肝肾功能对药物代谢的影响 考虑药物与代谢因素的协同:如胺碘酮与低血钾,长QT致TdP急诊处理:补钾补镁,推荐静脉注射硫酸镁 (IIa,B):无论血镁水平如何,静脉注射2.5g硫酸镁均是终止TdP的一线药物,必要时可重复注射 除非合并高血钾,否则都应补钾 TdP患者,血钾应补至4.5-5.0mmol/L (IIb,C),长QT致TdP急诊处理:提高心率,临时起搏:窦缓,高度或III度AVB (IA),或合并长间歇依赖,合并TdP (IIa) 临时起搏,频率超过70次/分,可能需要110-120次/分连续起搏 等待起搏时可用提高心率的药物,如阿托品,异丙肾上腺素。后者不宜使用过久,一旦起搏即停用,对获得性长QT和TdP的认识,获得性长QT和TdP是可以预防和治疗的恶性心律失常。如果正确识别和处理,患者可以避免发生严重心律失常并得到救治 鉴于其可以发生在任何医疗单位和科室,因此有必要加强教育,提高所有医务人员对此的认识,掌握必要的急救知识 同时要加强预防观念,及时识别高危患者和预警心电图,采取必要的措施,减少其发生率,美国AHA/ACC专家委员会2010年2月公布院内预防TdP的专家建议,多形性室速的特点,一般多有诱因,如缺血、缺氧、急性心衰等 一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤 没有QT延长,没有短-长-短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 处理与TdP完全不同:以纠正诱因为主,抗心律失常药物为辅,可用-阻滞剂,胺碘酮,利多卡因等,QT=400ms,多形性室速(不伴QT延长),小结:急诊心律失常的处理,改善血流动力学是最重要的目标 从急诊开始关注改善患者的预后 药物治疗仍占有十分重要的地位 提高了对用药安全性的关注,Thank you!,
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