姓名:张春连 第 页 住院号：2013007814完完整整住住院院病病历历- 1 -姓名： XXXX出生地：XXXXXXX性别： 女职业：务农年龄： XXXX岁入院日期:2013-08-13 16:00民族： 汉族记录日期：2013-08-13 17:30婚姻： 已婚病史陈述者： 病史由患者本人及家属叙述主主诉诉：发热、腹痛一 天现现病病史史：患者于昨日因天气变化受凉后开始出现 下腹部疼痛不适，呈持续性隐痛 ，喜蹲、喜按，按之疼痛减轻，伴有发热， 最高体温达38.9，呈不规则热，无咳嗽、呕吐、腹泻等不适， 在当地诊所 输液治疗一天（具体用药不祥），症状无明显缓解，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，小便正常，大便未解 。既既往往史史：既往体质一般，曾有“肝内胆管结石 ”病史五年余，具体不详。 否认“高血压、糖尿病 ”病史，否认“肝炎、结核“等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。系统查询系统查询呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛。循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。姓名:张春连 第 页 住院号：2013007814完完整整住住院院病病历历- 2 -个个人人史史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫 疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不良嗜好 ，无重大精神创伤史。月月经经史史：13岁初潮，月经规律，经期 4-6天，48岁停经，末次月经时间不详，月经量中等，无痛经史，无白带及异味。婚婚育育史史：适龄结婚，育有1子2女，配偶及子女均体健 ，无流产史。家家族族史史：家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。体体 格格 检检 查查T38.5 P90次/分 R22次/分 BP130/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，急性面容，查体合作。皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑轻度浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。头部及器官头部及器官头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿，球结膜水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约 3mm,直接间接对光反射灵敏。耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。颈部：颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。肺脏肺脏视诊：双肺呼吸运动两侧对称，呼吸频率约 22 次/分，节律规整。触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。姓名:张春连 第 页 住院号：2013007814完完整整住住院院病病历历- 3 -叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第 6 肋间，左右腋中线第 8 肋间，左右肩胛下角第10 肋间，双肺移动度约 5cm。听诊：双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外 0.5cm 处，搏动范围直径约 1cm，剑突下无异常搏动。触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心脏相对浊音界如下：右（cm）肋间左（cm）2cm2cm2cm4cm3cm6cm/7cm锁骨中线距前正中线 1010cm,心界向左扩大。听诊：心率 P90 次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，无毛细血管搏动和枪击音。腹部腹部视诊:腹部无膨隆，腹式呼吸，呼吸频率 22 次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。触诊：腹肌软，脐区压痛，无反跳痛，无肌紧张，无包块、肿块，无液波震颤。脏器触诊:肝脾肋下未触及，双肾未触及，胆囊点无压痛，墨菲征阴性。叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.听诊：肠鸣音 5-7 次/分，音调适中，无震水音，无血管杂音。肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常,无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，尿道无异常分泌物。脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛，强直，瘫痪，肌肉萎缩，骨折，杵状指，无静脉曲张，关节无红肿，无肿胀。姓名:张春连 第 页 住院号：2013007814完完整整住住院院病病历历- 4 -神经系统：生理反射存在，未引出病理反射。实验室器械检查实验室器械检查2013-8-13 本院血常规示：WBC13.7109/L，LY%3.0%，GR%96.6%，HGB117g/L2013-8-13 本院小便常规示：蛋白质+12010-8-13 本院床旁心电图示：1.窦性心律 2.T 波低平2013-8-13 本院腹部彩超示：肝内胆管多发性结石（泥沙型）2013-8-13 本院腹部平片示：脐区可见一斑片状密度稍高影，考虑肠内容物？其他待排？病史摘要病史摘要患者张春连，老年女性，70 岁，在家务农。因发热、腹痛一天由家属陪同送入我院我科。查体：T38.5，P90 次/分，R22 次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养良好，急性病容，端坐体位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，双肺无明显干湿性啰音，心界向左扩大，心率 P90 次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，无明显杂音，腹平软，脐区有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾未触及，墨菲征阴性，肠鸣音 5-7 次/分，脊柱四肢无畸形，活动自如。辅助检查：血常规示：WBC13.7109/L，LY%3.0%，GR%96.6%，HGB117g/L；小便常规示：蛋白质+1；床旁心电图示：1.窦性心律 2.T 波低平；腹部彩超示：肝内胆管多发性结石（泥沙型） ；腹部平片示：脐区可见一斑片状密度稍高影，考虑肠内容物？其他待排？初初步步诊诊断断：1.急性胃肠炎 2.肝内胆管结石医师签名：XXXX