剧毒化学品购买申请表剧毒化学品购买申请表购买单位名称法定代表人地址联系电话经办人姓名身份证件名称及号码保卫负责人保管人员销售单位名称地址品名数量品名数量购 买 品 种储存条件购买单位负责 人审核意见（购买单位印章） 签名： 年 月 日公安机关治安 部门审查意见 （公安机关治安部门印章） 签名： 年 月 日公安机关负责 人审批意见 （公安机关印章） 签名： 年 月 日备注填表说明填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理剧毒化学品准购证的经 办人的姓名。 2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证 及号码。 3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证保管员或者保管负责人 的姓名。 4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地 或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。随表提交的证明文件随表提交的证明文件注明所需购买剧毒化学品的品名、数量、用途的单位证明，提交的证明应当 加盖单位印章。剧毒化学品购买申请表剧毒化学品购买申请表购买单位名称钦州市 xx 公司法定代表人李 xx地址钦州市 xx 区 xx 号联系电话0777-36xxxxxxx经办人姓名王 xx身份证件名称及号码45xxxxxxxxxxxx保卫负责人张 xx保管人员梁 xx销售单位名称钦州市 xx 公司地址钦州市 xx 路 xx 号品名数量品名数量氰化 金钾25 千克购 买 品 种储存条件购买单位负责 人审核意见根据生产需要，特向公安部门申请，呈上级领导给予批准。（购买单位印章） 签名： xx 20xx 年 x 月 x 日公安机关治安 部门审查意见 （公安机关治安部门印章） 签名： 年 月 日公安机关负责 人审批意见 （公安机关印章） 签名： 年 月 日备注填表说明填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理剧毒化学品准购证的经 办人的姓名。 2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证 及号码。 3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证保管员或者保管负责人 的姓名。 4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地 或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。随表提交的证明文件随表提交的证明文件注明所需购买剧毒化学品的品名、数量、用途的单位证明，提交的证明应当 加盖单位印章。