用用错错药药环境因素环境因素其他因素其他因素护士因素护士因素沟通不到位管理因素管理因素监察力度不够药物易 混淆药物品种多， 包装相似惯 性思维未进行相关制度培训，考核护士年轻，经 验不足、学历 低、工作忙乱标识不明显病人擅自更换 床位时，治疗 单未及时转换护士工作量大， 班次不合理交接班不到位未认真执行双人核 对、药物查对制度没有静脉配置中心减退治疗室拥挤 护士间配合不足未按操作规程执行责任心不强，意 识不够、有侥幸 心理核对放法欠妥，机械 化查对制度落实不到位用错药根因分析鱼骨图用错药根因分析鱼骨图