2015执业医师考核,妇产科,一题 患者，女性，32岁，G2P0，月经量增多2年。既往月经规律，无痛经。近2年月经量较前明显增多，有时伴有头晕乏力。多次查体提示子宫后壁回声不均，见一直径4-5cm的低回声，与周边肌层界限明显：hb在80-100g/L之间。2年前2次人流史。查体：子宫增大如妊娠8周，后壁略突起。辅助检查：超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节，界限清。,一题解析,一、诊断及诊断依据 （一）诊断：子宫肌瘤，继发贫血 （二）诊断依据 1、育龄女性，月经量多。2、查体：子宫增大如妊娠8周，后壁略突起。 3、血红蛋白符合贫血标准。4、超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节，界限清。 二、鉴别诊断 1、妊娠子宫：根据停经史，妊娠反应，子宫增大变软，尿妊娠试验阳性等。2、卵巢肿瘤 3、子宫腺肌病,三、进一步检查 1、宫腔镜检查2、腹腔镜检查3、子宫输卵管碘油造影4、诊断性刮宫 四、治疗原则 1、患者子宫肌瘤诊断基本明确、伴贫血，有手术指征。 2、患者未生育、检查未发现恶变迹象，应保留子宫，行子宫肌瘤剔除术。,二题,女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时。于2014年11月5日急诊入院，平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2014年9月17日，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量，今晨和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊。月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。,查体：T36C, P102次/分，BP80/50mmhg,急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。 辅助检查：尿妊娠（），hb90g/L,WBC10.8109 /L,Plt145109 /L。 B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.86.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。,二题解析,一、诊断及诊断依据 诊断:1、异位妊娠破裂出血2、急性失血性休克 诊断依据：1、有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。2、有停经史和阴道不规则出血史。3、宫颈举痛，子宫左后可触及包块。4、B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。 二、鉴别诊断 1、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。2、外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3、内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查 1、后穹窿穿刺 2、尿、粪常规 3、必要时内镜超声协助 四、治疗原则 1、输液，必要时输血，抗休克。2、开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除。,三题,女性，23岁，已婚，自服药物流产后2周，清宫术后1周，下腹痛4天，发热2天。,三题解析,一、初步诊断：1.急性盆腔炎 二，鉴别诊断： 1.急性阑尾炎 2.异位妊娠 3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂 三，进一步检查：1.宫颈管分泌物涂片行革兰染色，找淋病奈瑟菌。宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验。 2.B超检查盆腔情况,四，治疗原则： 1.半卧位卧床休息 2.静脉滴注足量有效抗生素，药敏试验结果未报告前选用广谱抗生素，联合用药，兼顾需氧与厌氧菌。,儿科,男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑林等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。查体：T37.2，P186次/分，P70次/分，BP80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囟2X2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，,分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（），双巴氏征（） 辅助检查:血常规：Hb92g/L，RBC4.231012/L,WBC11.0109/L分叶65%，淋巴35%，Plt135109/L。尿粪常规正常。,解析,一、诊断及诊断依据 （一）诊断 1 、支气管肺炎2、心力衰竭 （二）诊断依据 1、先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦躁、呼吸急促、发热为主要表现。 2、查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，右心衰体征：呼吸增快60次/分，心率明显增快（180次/分），心音低钝，肝大，双下肢水肿。 3、化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断 1、病毒性肺炎2、葡萄球菌肺3、支原体肺炎,三、进一步检查 1、查病原体（细菌培养和血清抗体） 2、血气分析、X线胸片 3、肝肾功能、血电解质 4、心电图、超声心动图 四、治疗原则 1、病原治疗：抗生素 2、心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂。 3、对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘。 4、糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉。,骨科,女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。,解析,一、诊断及诊断依据 (一)诊断 ：右肱骨髁上骨折（伸直型） (二)诊断依据 1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常 二、鉴别诊断： 肘关节后脱位 三、进一步检查： 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 四、治疗原则： 1、手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周。2、手术治疗。,麻醉,患者，女，20岁，因“停经2月，咳嗽，咯血7天，腹痛9小时”急诊入院。入院诊断：“绒癌期，子宫病灶破裂，出血性休克”。入院前9小时出现腹痛，伴头晕，乏力，至当地医院，输入O型全血800ml，以及乳酸林格液，菲克雪浓，白蛋白等，量不详。并给予西地兰，速尿治疗，即转入我院。入室时带入全血400ml，拟行急诊剖腹探查术。禁食8小时。入院查体：意识淡漠，呼之能应。贫血貌，面色苍白，唇绀。BP81/44mmHg，P126次/分，SpO2 96%。双肺散在湿罗音。,腹膨隆，压痛，反跳痛，移浊（+），初步估计腹内出血2000ml。 实验室检查：血常规：RBC2.33109/L,Hb64g/L。凝血功能：PT16.1/12.7，APTT30.5/30.4，纤维蛋白原142.胸片：双肺结节状阴影，绒癌肺转移可能性大，余无特殊。 问：1、该患者入室病情评估应从哪几方面入手？ 2、该患者入室后应如何处理？ 3、麻醉方式的选择？,解析,解析：1、该患者入室病情评估应从哪几方面入手？ （1）、一般情况：意识，生命体征，心功能分级； （2）、气道评估； （3）、椎管内麻醉相关评估：血压，凝血功能，有无椎管内麻醉禁忌等。,2、该患者入室后应如何处理？ 休克的治疗一般紧急治疗；血管活性药物的应用；积极处理原发病；治疗DIC改善微循环；补充血容量；皮质类固醇和其他药物的应用；纠正酸碱平衡失调。3、麻醉方式的选择？做好全麻插管的准备。,眼科,患者林某某，男，50 岁，近五天来右眼突发眼胀痛，眼红畏光流泪，伴有视物模糊，伴有剧烈右侧偏头痛，曾恶心呕吐 2 次, 非喷射状。一周前曾与家人生气吵架。否认有糖尿病，高血压，心脏病等全身病史。 检查：VOD 指数/1m VOS 1.0，右眼混合性充血，角膜雾状水肿，色素性 KP (+), 前房浅，周边前房极浅，Tyn (+)，虹膜膨隆,瞳孔直径约 5mm,对光反射迟钝，晶体透明，眼底窥不清。左眼周边前房稍浅，虹膜膨隆。眼压62mmHg 左 16mmHg,解析,一、初步诊断：右眼急性闭角型青光眼 二、诊断依据：1、诱发因素：情绪激动；暗室停留时间过长；局部或全身应用抗胆碱药物等 2、症状 3、体征。 三、还需要做哪些检查？ 眼压控制后：眼底检查、视野、房角检查 四、鉴别诊断 胃肠道疾病、颅脑疾病、葡萄膜炎 五、治疗原则： 1、控制眼压 2、保护视功能 3、药物治疗：拟副交感神经药（缩瞳药）；-肾上腺能受体阻滞剂；肾上腺能受体激动剂；前列腺素制剂；碳酸酐酶抑制剂；高渗剂 4、手术治疗：解除瞳孔阻滞的手术,心电图,一题,一题解析,室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，继发S-T段与T波和主波方向相反，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。,二题,二题解析,窦性心动过速 ：符合窦性心律，心房率100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。,三题,三题解析,阵发性室上性心动过速 诊断标准：全图P波不清，R-R整齐，心室率160次/分，QRS为室上性。偶见伴室内差异传导。 本图心室率171次/分，符合上述条件。 （P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨）,四题,四题解析,二度I型房室传导阻滞:本图心房率96次/分，心室率80次/分，P-R间期逐渐延长，每34个P波有1个P波后QRS波脱漏，呈3：24：3下传。,CT,一题 男性患者，30岁，发生交通事故，急查头颅CT如下所示。请写出诊断、CT表现及鉴别诊断（包括病名及鉴别要点）。,一题解析,解析：额、颞、枕、顶急性硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血。 CT表 现：有外伤史；额、颞、枕、顶颅骨内板下方新月形高密度影，上纵裂蛛网膜下腔亦可见高密度影；占位效应明显，右侧侧脑室受压变窄，中线结构明显左 移。右侧颞部皮下血肿，颅骨未见明显骨折。 需与硬膜外血肿相鉴别，硬膜外血肿：外伤后常合并骨折；呈梭形或双凸透镜形高密度影；血肿范围局限，不 跨骨缝；占位征象较轻。,二题,男性患者，32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39.8，胸片及CT检查见下图。该病例应诊断为哪种疾病，诊断依据是什么？,图A 胸部正位片；图B、C同层面CT平扫肺窗、纵隔窗,二题解析,解析：右肺上叶后段大叶性肺炎。 诊断依据： 青壮年男性，有高热、咳嗽病史； 胸片见右肺上叶中外带大片密度增高影，病变后方斜裂侧有平直的界限； CT显示病变呈大叶性分布,三题,女，43岁，反复咳嗽一月余，加重4天，无咯血，无午后低热、盗汗，CT扫描结果如下，最可能的诊断是什么，给出诊断依据？,图A、B 同层面肺窗、纵隔窗；图C、D 下方层面肺窗、纵隔窗；图E、F 连续下方层面肺窗、纵隔窗,三题解析,右肺浸润型肺结核。 诊断依据： 右肺散在多发粟粒状小结节影； 右下肺门影不规则增大，右中间支气管及中下叶支气管管腔狭窄及部分闭塞，右肺中叶内侧段楔形片状影； 右肺中下叶可见不规则斑点状影均匀分布，边缘模糊，密度不均。,B超,1.某患者肝脏声像图表现如图，诊断为 ( ) A、肝海绵样血管瘤 B、肝癌并布加综合征 C、肝脓肿并血栓形成 D、肝淤血 E、肝硬化并门脉血栓形成,