出血性疾病 Hemorrhagic Disorders,兰和魁 南方医科大学珠江医院,出血性疾病,“瀑布”机制血液凝固过程“模型”,生理性止血机制,血管 血小板 凝血因子 抗凝系统 纤维蛋白溶解系统,定义：指由于正常止血功能障碍所引起的自发性或轻微损伤后出血不止或反复出血的一组疾病。,出血性疾病的分类 一、血管因素所致出血性疾病 （一）先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾病， （二）获得性血管壁结构受损 又称血管性紫瘢，可由多种因素引起。,二、血小板因素所致出血性疾病,（一）血小板量异常 （1）血小板生成减少，如骨髓受抑制； （2）血小板破坏或消耗过多，前者如原发性血小板减少性紫癜；后者如DIC； （3）原发性出血性血小板增多症。,（二）血小板功能缺陷致出血性疾病 1遗传性或先天性 血小板的粘附、聚集功能、释放功能障碍。 2获得性 往往是血小板多种功能障碍，见于尿毒症、骨髓增生综合征(MDS)、异常球蛋白血症，肝病及药物影响等。,巨大血小板,巨大血小板: 1.血小板 2.中性粒细胞,血小板无力症 1.血小板 2.中性粒细胞 3. 淋巴细胞,Palatal Petechiae,流脑的瘀点瘀斑,坏 死 性 紫 癜,三、凝血因子异常所致出血性疾病 （一）遗传性凝血因子异常 血友病，血管性假血友病，其他凝血因子（X、X、V、V、X）缺乏，低（无）纤维蛋白原血症，凝血因子结构异常。 （二）获得性凝血因子减少 见于肝病、维生素K缺乏、急性白血病、淋巴系统疾病、结缔组织病等。,四、纤维蛋白溶解过度所致出血性疾病（一）原发性纤维蛋白溶解,如创伤、烧伤、白血病、 （二）继发性纤维蛋白溶解，DIC,五、循环抗凝物质所致出血性疾病大多为获得性，如抗凝血因子、；肝素样抗凝物质，见于肝病、SLE等；狼疮抗凝物质，见于SLE。,出血性疾病的诊断,一、病史 （一）出血类型 以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子缺乏。 （二）出血诱因 有药物接触史，多提示血小板性；如轻伤后出血不止，多为凝血因子障碍。 （三）家族史 因遗传性出血疾病常有一定遗传方式，应询问祖父母，父母及兄弟姐妹以及外祖父母、舅父有无类似病史及出血史,二、体检,观察出血的形态与分布，是否对称，平坦或高出皮表。有无肌肉出血或关节腔出血，有无全身性疾病表现。,出血性疾病的筛选试验,凝血机制障碍性疾病的实验室鉴别方法,补充实验,（一）血小板功能试验 血小板粘附试验，聚集试验，释放反应等 （二）阿司匹林耐量试验 （三）凝血酶原消耗及简易凝血活酶生成试验， （四）有关纤溶亢进的试验 可选用优球蛋白溶解时间（ELT）、血浆鱼精蛋白副凝固（3P）试验、FDP测定及纤维蛋白肽A和肽B测定。,血小板减少,某些凝血因子缺陷,血小板功能缺陷,血小板增多症,血管性假血友病,低（无）纤维蛋白原症,出血时间延长血小板计数,减少,正常,增多,初级止血缺陷筛选实验的应用,FDP(正常) D-D（正常）,FDP（） D-D（）,FDP（） D-D（）,FDP（） D-D（）,纤溶活性正常,原发性纤溶,血栓自发溶解,继发性纤溶。如 DIC、溶栓治疗,纤溶活性筛检试验的应用,FDP:纤维蛋白原降解产物 D-D:D二聚体,出血性疾病的治疗原则,一、病因治疗 对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。 二、输血及血液成分补充治疗 在病情危重或需手术时，应在短期内积极大量补充。 三、选择止血药物 。,止血措施,血管性疾病：安络血，大量维生素C等血小板功能障碍疾病： 输注血小板血小板计数减少疾病： 必要的对因治疗等及输注血小板等凝血因子缺乏性疾病： 输注凝血因子等,止血药物,安络血 止血敏 止血芳酸 6-氨基己酸 维生素K,促凝血药 维生素K 为甲萘醌类物质（K1, K2, K3, K4） 作用 肝合成凝血酶原（因子）和凝血因子、所必需。,抗纤维蛋白溶解药 氨甲苯酸、氨甲环酸 竞争性阻止纤维蛋白溶酶原吸附于纤维蛋白，促进凝血 用于纤溶亢进所致的出血,凝血酶：凝血酶原的活化形式，直接作用于血液中的纤维蛋白原，转化为纤维蛋白，加速血液凝固。 去氨加压素：精氨酸加压素类似物，可使血浆凝血因子VIII与vW因子浓度增加。 氨甲环酸：具有抗纤溶作用，约为6-氨基己酸效价10倍 next,血友病(Hemophilia),血友病是一组先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障碍的出血性疾病。其中包括血友病甲（因子、AHG缺乏），血友病乙（因子缺乏、PTC缺乏）及血友病丙（因子、PTA缺乏）。,血友病是一种遗传性疾病。现代科学研究显示，大约80%的血友病患者通过遗传患病，其余的20%男性患者是因为后天的基因突变而导致患病的(1/5)。 相同的模式向自己的后代遗传这种致病基因。,根据缺乏程度分为： 轻型、中型和重型,出血特点是延迟、持续而缓慢的渗血，可自发出血，但主要是轻伤后出血不易停止。因子、缺乏出血较重，二者临床表现无差别；因子缺乏症状轻，自发性出血者甚少见。 因子浓度越低，出血越严重。,血友病关节出血,确定血友病类型的常用纠正剂特点,预防,Malmo研究揭示在1-2岁开始预防治疗，重度血友病到青春期每年平均1.2次出血维持了非常良好的关节物理和影像状态,常规处理方法,积极治疗输注因子+RICE Rest 休息 在应用因子同时，对出血部位保护、制动、避免负重 Ice 冰敷 减缓出血，减少肿胀，减少疼痛，减少肌肉痉挛 Compression 压迫 用弹性绷带对出血的关节或肌肉进行压迫，减缓出血 Elevation 抬高 将出血的肢体放在高于心脏的位置，减缓出血,急救 处理,过敏性紫癜（Allergic Purpura)过敏性紫癜是一种常见的变态反应性出血性疾病。主要累及毛细血管。无血小板减少和凝血障碍。除皮肤紫癜外尚可有腹部、关节及肾脏受累表现。,临床表现： 皮肤有典型高出皮面呈对称性分布 于四肢的皮疹。 关节肿痛。 腹痛伴便血或呕吐。 尿异常。,束臂试验 方法及内容 1、患者取仰卧或坐位，被检查侧上肢伸直，前臂屈侧向上，肌肉放松。于上臂缚以血压计袖带。 2、在前臂肘下4cm处画直径5cm圆圈，观察圆圈内有无出血点，如有，则以墨水点上记号。测量血压，然后使压力保持在收缩压与舒张压间，持续8min（如很快呈阳性现象，可提前减压，中止试验）。 3、取下袖带，将前臂上举，休息5min后，在所画圆圈范围内计数新的出血点，超过20个者为阳性。记下出血点数目。,临床分为5型：皮肤紫癜型、关节 型、腹型、肾型、混合型。,鉴别诊断,1.与血小板及凝血机能障碍性出 血鉴别。 2.与关节炎、急腹症、肾炎鉴 别。,一般治疗,（一）抗变态反应药物 疗效不定，扑尔敏1- 4mg每日三次口服；开瑞坦3-10mg/日； （二）路丁和维生素C 可增加毛细血管抵抗力。一般用药剂量宜大。维生素C以静脉注射为好。路丁2040mg、口服每日二次；维生素C 23g每日一次静脉注射或加入葡萄糖液中静脉滴注。血尿时慎用维生素C,（三）止血药 安络血10mg每日23次肌肉注射，或用4060mg，加入葡萄糖液中静脉滴注。止血敏，0.250.5g每日23次肌肉注射，或静脉滴注。有肾脏病变者应慎用抗纤溶药。,肾上腺皮质激素,可抑制抗原抗体反应，改善毛细血管通透性。对皮肤型及肾型疗效不佳，也不能预防肾炎的发生。对关节型及腹型有效，可减轻肠道水肿，防止肠套叠。强地松2mg/kg，病情控制后宜用小维持量，一般需34个月。甲基强地松龙 10-20mg/Kg冲击治疗。注意血压变化！ next,原发性血小板减少性紫癜(ITP),ITP是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗自身血小板抗体出现等为特征。 分为急、慢二型。,病因与发病机制,一、感染：证据：80%的急性ITP者，发病前2W左右有上感史；慢性ITP患者，常因感染而加重；病毒感染后发生ITP者血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物（IC），抗体滴度及IC水平与血小板计数及生存时间呈负相关。,二、免疫因素：根据：正常血小板输入ITP患者体内，其生存时间明显缩短，而ITP患者血小板在正常血清或血浆中存活时间正常；80%以上ITP患者血小板表现可测到抗体，为PAIg；皮质激素、血浆置换、静注丙球等治疗对ITP有肯定疗效，提示本病发病与免疫因素有关。,感染与免疫发生的关系：感染使免疫监视系统紊乱，致自身抗体产生；或病毒为半抗原与血小板糖蛋白结合形成抗原，刺激PAIg产生，PAIg直接作用于血小板导致破坏；病毒抗原与PAIg结合形成IC，IC与血小板膜上的FC受体结合，导致血小板构型变化，被单核巨噬系统清除；固定于血小板表面的IC吸附补体，通过补体溶解反应破坏血小板。,三、肝、脾的作用：脾在发病中的作用有：脾是PAIg的产生部位；与PAIg或IC结合的血小板在通过脾时被单核一巨噬系统吞噬、清除。肝也有类似作用。,四、遗传因素：HLA-DRW9与HLA-DQW3阳性与ITP密切相关，ITP发病可能受基因调控。 五、其它因素：可能与雌激素有关，雌激素有抑制血小板生成和（或）增强单核一巨噬系统的吞噬作用。,临床表现,一、急性型：儿童多见 （一）起病方式： （二）出血：1、皮肤、粘膜出血：2、内脏出血：3、其他：,二、慢性型：成年女性多见 （一）起病方式： （二）出血： （三）其它：可有轻度脾大。,三、PAIg及PAC3：80%以上患者阳性。 四、血小板生存时间：90%生存时间明显缩短。 五、其他：,实验室检查,一、血小板： （1）BPC，急性者20109/L，慢性者常在50109/L左右； （2）血小板体积偏大，易见大型血小板； （3）BT延长，血块收缩不良。,二、骨髓象： （1）急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型中巨核细胞显著增加； （2）巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤为明显，表现为巨核细胞体小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加；慢性者颗粒型增加；,（3）有血小板形成的巨核细胞（产板巨）显著减少（30%）； （4）红系、粒、单核系正常。,诊断与鉴别诊断,一、诊断要点： （1）出血可累及皮肤、粘膜或内脏； （2）多次查PLT； （3）脾不大或轻度肿大； （4）骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。,（5）具备下列5项中任1项：泼尼松治疗有效；切脾有效；PAIg阳性；PAC3阳性；血小板生存时间缩短。,purpura - the purple color of the skin after blood has “leaked“ under it. petechia - tiny red dots under the skin that are a result of very small bleeds. nosebleeds bleeding in the mouth and/or in and around the gums blood in the vomit, urine, or stool bleeding in the head - this is the most dangerous symptom of ITP,Diagnosis of ITP,ITP全国统一诊断标准： 1. 多次化验检查血小板数减少 2. 脾脏不增大或仅轻度增大 3. 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍 4. 以下五点中应具备任何一点：泼尼松治疗有效；切脾治疗有效；PAIgG增多；PAc3增多；血小板寿命测定缩短 5. 排除继发性血小板减少症。,继发性血小板减少性紫癜,