第 1 页 共 8 页股骨粗隆间骨折临床路径股骨粗隆间骨折临床路径（一）适用对象：第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10 S72.101）行股骨粗隆间骨折内固定术（ICD-10 S72.10）（二）诊断依据：根据外科学下册 （8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005 年 8 月第 1 版） 1. 病史：外伤史2. 体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢缩短外旋畸形，反常活动；3. 髋关节 X 片：股骨粗隆间骨折（三）分型根据实用骨科学第三版（胥少汀主编，人民军医出版社，2008 年） ，采用 Evans 分型系统分型：型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。A 型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。B 型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。（四）选择治疗方案的依据：第 2 页 共 8 页根据外科学下册 （8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005 年 8 月第 1 版） 1. 骨折按 Evans 分型有手术指征2. 无严重的内科并发症，无手术禁忌症3. 术前生活质量及活动水平较好4. 征得患者及家属的同意（五）标准住院日 12 -21 天（六）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 S72.101 股骨粗隆间骨折疾病编码；2. 保守治疗预期效果差，需要进行手术治疗；3. 除外合并其他部位的需要首先处理的骨折和损伤；4. 除外对股骨粗隆间骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病） ；5. 除病理性骨折。（七）术前准备 1-7 天所必须的检查项目：1、必须的检查项目。（1）血常规、尿常规、大便常规、血型、血交叉试验、电解质检查、肝肾功能、血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（2）胸部 X 光片，心电图；（3）髋关节正侧位 X 线检查，必要时 CT 检查；第 3 页 共 8 页2、其他根据病情需要而定的项目：（1）患侧粗隆部 CT 平扫+三维重建，患髋 MRI；（2）血气分析、肺功能、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（八）选择用药：A、预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285号）选择用药；2. 预防性用药时间为术前 30 分钟；3. 手术超时 3 小时加用一次；4. 术中出血量大于 1500ml 时加用一次；5. 术后 3 天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。B、预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南C、老年病人术后可抗骨质疏松治疗：骨质疏松骨折诊疗指南。（九）手术日为入院第 3-7 天1. 麻醉方式：椎管内麻醉或全麻2. 手术方式：切开复位内固定术；3. 手术内固定物：第 4 页 共 8 页第一类：髓内固定物，如 PFNA 、带锁髓内钉等;第二类：滑动加压螺钉加侧方钢板，如 DHS;术中用药：麻醉常规用药、切皮前 30 分钟使用抗生素、术后镇痛泵（必要时） 4. 输血：根据术中出血情况定（出血量600ml 输血）（十）术后住院恢复 5-14 天1. 必须复查的项目：血常规、术后患侧粗隆部正侧位 X 光检查；2. 必要时复查的项目：凝血功能检查、肝肾功能、电解质、双下肢深静脉彩超；3. 术后用药：（1）抗菌药物：按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行；（2）其他对症药物：消肿、止痛、抗骨质疏松治疗等。（3）预防下肢静脉血栓形成药物；4. 术后定期换药、术后 1014 天拆线，部分病人可酌情延长拆线日期。5. 保护性功能锻炼。（十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 体温正常、常规化验无明显异常；2. X 光片证实复位固定符合标准；第 5 页 共 8 页3. 伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象；4. 无与本病相关的其他并发症。（十二）有无变异及原因分析：1. 围手术期并发症：脂肪栓塞、深静脉血栓形成、血肿形成、切口感染、复位丧失、复位不良，固定物松动，等因素可影响整个住院时间与费用；2. 合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病、肺内感染等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，从而延长治疗时间；3. 内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物，可导致住院费用存在差异。第 6 页 共 8 页二、股骨粗隆间骨折临床路径表单临床路径表单适适用对象：第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10 S72.101）行股骨粗隆间骨折内固定术（ICD-10 S72.10）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-21 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-7 天（术前日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 住院医师完成住院志、 首次病程、上级医师查 房等病历书写 完善术前检查 患肢牵引或丁字鞋固定上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会 诊上级医师查房，术前评估和决定手术方 案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项 并签署手术知情同意书、输血同意书、委 托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻 醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重要医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 患肢牵引或丁字鞋固定 术前抗凝 术前补液 临时医嘱： 三常规、血型、凝血、肝 肾功、血糖、电解质、感染 性疾病筛查、胸片、心电图 髋关节正侧位片 根据病情：肺功能、超声 心动、双下肢血管彩超、 24h 动态心电图、血气分析长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 患肢牵引或丁字鞋固定 术前抗凝 术前补液 患者既往内科基础疾病 用药 抗骨质疏松（必要时） 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排 检查和化验单 镇痛等对症处理长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱： 准备明日在椎管内麻醉全麻下行切 开复位加内固定术 术前禁食水 术前用抗生素皮试 术晨留置导尿管（必要时） 术区备皮 术前灌肠（必要时） 备血 其它特殊医嘱主要 护理 工作介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情 变异 记录无 有，原因： 1、 2、无 有，原因： 1、 2、 无 有，原因： 1、 2、护士 签名医师 签名第 7 页 共 8 页时间住院第 3-7 天 （手术日）住院第 8 天 （术后第 1 日）住院第 9 天 （术后第 2 日）主 要 诊 疗 工 作手术 向患者及/或家属交代手术过程概况 及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房、麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量(若有引 流)、体温、生命体征情况 等并作出相应处理。 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼 复查 X 线重要医嘱长期医嘱：长期医嘱： 骨科术后护理常规 一/二级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并计引流量 抗生素 术后抗凝 抗骨质疏松（必要时） 其它特殊医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 今日在椎管内麻醉全麻下行切 开复位加内固定术 心电监护、吸氧 补液 胃粘膜保护剂 止吐、止痛等对症处理 急查血常规（必要时） 输血（根据病情需要）长期医嘱：长期医嘱： 骨科术后护理常规 一/二级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并计引流量（若 有引流管） 抗生素 术后抗凝 抗骨质疏松（必要时） 其它特殊医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规（根据病情需要）输血及或补晶体、胶体液 （根据病情需要） 换药（根据情况） 止痛等对症处理长期医嘱：长期医嘱： 骨科术后护理常规 一/二级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并计引流量 抗生素 术后抗凝 抗骨质疏松（必要时） 其它特殊医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规等（必要时）输血及或补晶体、胶体 液（必要时） 换药，拔引流管 止痛等对症处理 复查 X 线主要 护理 工作观察患者病情变化并及时报告医生 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量 等相关记录。 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼病情 变异 记录无 有，原因： 1、 2、无 有，原因： 1、 2、无 有，原因： 1、 2、护士 签名医师 签名第 8 页 共 8 页时间住院第 10 天 （术后第 3 日）住院 11 天 （术后第 4 日）住院第 12-21 天 （术后第 5-14 日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼上级医师查房，进行手术 及伤口评估，确定有无手术 并发症和切口愈合不良情况， 明确是否出院 完成出院志、病案首页、 出院诊断证明书等所有病历。向患者交代出院后的康复 锻炼及注意事项，如：复诊 的时间、地点，发生紧急情 况时的处理等重要医嘱长期医嘱：长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗生素 术后抗凝 抗骨质疏松（必要时） 其它特殊医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 复查血尿常规、生化（必 要时） 输血及或补晶体、胶体液 （必要时） 换药（必要时） 止痛等对症处理长期医嘱：长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗生素：如体温正常，伤口情 况良好，无明显红肿时可以停止 抗生素治疗。 术后抗凝 抗骨质疏松（必要时） 其它特殊医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 复查血尿常规、生化（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必 要时） 换药（必要时） 止痛等对症处理出院医嘱：出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药（根 据伤口愈合情况，预约 拆线时间） 一月门诊复查 如有不适，随时来诊主要 护理 工作观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理指导患者办理出院手续 出院宣教病情 变异 记录无 有，原因： 1、 2、无 有，原因： 1、 2、 无 有，原因： 1、 2、护士 签名医师 签名