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资源描述
1,股骨颈骨折 (fracture of neck of femoral),2,定义:股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点:1,常见,约3.58%2,老年,尤以女性较多(骨质疏松)3,不愈合率1020(剪力较大),坏死率2040(血供不良),3,股骨颈骨折,1,2,3,4,解剖概要,病因与分类,临床表现与诊断、鉴别诊断,治疗、展望,4,股骨头,股骨颈,大转子,小转子,转子间线,Anatomy,解剖概要,5,110140,平均127 。140 髋外翻 110 髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,6,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为1215,Anatomy,7,认识二个角,颈干角:股骨颈与股骨干之 间的内倾角。 正常值:110140,前倾角:颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。 正常值:1215,Anatomy,8,Ward三角:在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域,在老年人骨质疏松时,该处仅有脂肪填充。 股骨距:位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板,是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。,骨小梁结构,9,骨小梁结构,Anatomy,10,11,股骨距冠状面扫描CT片(LT:小转子C:股骨距GT:大转子),Anatomy,X线片示股骨距横切面,其内段致密,外段疏松,股骨矩,股骨距:实际上为股骨干后内侧皮质骨的延伸,其厚度基本相同。在股骨外旋超过30度时,可在前后位X线上显示。,12,Singh指数,Singh和同事认为,这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准,他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里,Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。级,级是指所有的5组骨小梁结构都存在,级是指严重的骨质丢失,有证据表明所有的骨小梁组均有丢失,包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现,骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。 骨与关节损伤上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要,因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低,有人用尸体试验并通过临床证明:骨的机械强度在4级以上者,内固定成功率为80%,3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片,对骨小梁的分布进行分析,是有临床实际意义的,而且是十分必要的。,13,髋部骨小梁分级图,股骨近端的机械强度分级 (1)6级;(2)5级;(3)4级;(4)3级;(5)2级(6)1级,14,髂股韧带(最强大)(起自髂前上棘,经过关节囊前方止于转子间线。限制髋关节过伸) 耻股韧带(限制大腿的外展及旋外运动) 坐股韧带(限制旋内运动) 圆韧带(位于关节囊内。连接股骨头小凹及髋臼横韧带),关节囊及韧带,髂股韧带(最强大),耻股韧带,坐股韧带,圆韧带,Anatomy,15,包绕股骨头和股骨颈,只有股骨颈后外侧小部分露出囊外,髂股韧带,耻股韧带,坐股韧带,Anatomy,关节囊及韧带,股骨内旋和伸直时,关节囊被拉紧,股骨外旋和微屈曲时,关节囊最松弛,16,圆 韧 带,股骨内旋和伸直时,关节囊被拉紧,股骨外旋和微屈曲时,关节囊最松弛,Anatomy,关节囊及韧带,17,小凹动脉:闭孔动脉分支,股骨头圆韧带,1/20 股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环:旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环,是主要血液供给来源, 2/3 4/5,Anatomy,股骨头的血供,18,19,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。 动物实验:头下骨折股骨头血流减少83%,颈中部骨折减少52%,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面,因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,20,1暴力 多为间接暴力所致(老年人多见):典型受伤姿势是跌倒,髋关节旋转内收,臀部先着地。 为什么老年人多见?因股骨颈部细小,为松质骨与密质骨交界处;老年人骨质疏松,该部位脆弱,有时仅受到轻微的旋转外力即可引起骨折。,病因,21,儿童、青壮年多由车祸、高处坠下等强大暴力引起。暴力分为:强大的直接暴力;间接暴力杠杆作用(股骨颈抵于髋臼后缘)。还有激素引起骨质疏松,则青壮年较小暴力也可引起。,病因,22,分类,头下型,经颈型,基底型,按骨折部位,骨折线越接近于股骨头,骨折近端血供越差,发生股骨头却学坏死的可能性也越大,23,分类,骨折线与双侧髂嵴连线(水平线)所成的角度 角度越大,剪式应力越大,骨折断端间接触面积越小,骨折越不稳定。,按骨折线的方向(Pauwels分类),24,外展型: Pauwels角50不稳定,按骨折线的方向(Pauwels分类),分类,25,A、外展型:linton角50,股骨干急骤内收及外展肌(臀中、小肌)的牵拉发生。无嵌插,远端内收上移,剪力大,不稳定,血供破坏较大,愈合率低。部位多为颈中部,亦可发生在头下部或基底部。,按骨折线的方向(Linton分类),分类,27,按X线表现(Linton分类),分类,C、中间型:30linton 角65岁,有慢性疾病,骨质条件不佳,股骨头下型骨折,依从性差的患者,44,1.闭合复位,(1)适应症:适用于所有类型骨折,包括无移位或者有移位者。 (2)闭合复位方法:手法复位或牵引复位。目前多采取术前骨牵引复位法。,复位内固定,45,1 屈髋及至90,沿股骨干纵轴向上牵引;2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展,将下肢伸直; 4 骨折复位后,下肢不外旋,手法复位,46,骨牵引复位,骨牵引复位法:在外展中立位行骨牵引,重量为身体重量的1/7-1/9,牵引2-3d后复查拍片,如尚未复位者调整牵引重量及方向,应在1周内完成复位。,47,(3)复位判断标准:多用Garden对线指数判断复位。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160交角,侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈180。,48,完美的复位带来好结果,49,在正位片上,160或180,或侧位片角度偏差20,为不可接受,需再次复位,50,2.切开复位,如果经2次或3次手法复位后位置仍不满意,应行手术切开在直视下复位,一般采用Watson-Jones入路,向近端和前侧稍延伸,切开皮肤、筋膜,剥离并向前牵开部分股外侧肌,向后牵开臀中小肌,显露关节囊,用骨刀插入前面的骨折间隙撬拨复位。如果患者年龄大于70岁则行关节置换术。,复位内固定,51,3.内固定,复位内固定,(1)三刃钉内固定:1931年Smith-Petersen首创,治疗率提高到70-80%。缺点:钉体太粗并需用锤子打入,对骨小梁破坏大,导致无菌坏死无加压作用,导致骨不连。 (2)动力髋螺钉内固定:适用于股骨颈基底部骨折及严重的粉碎性骨折,骨质疏松者。,52,滑动加压螺钉(DHS),53,3.内固定,复位内固定,(3)加压空心螺纹钉内固定:适用于年轻、松质骨密度较高的患者。3根空心钉按三角形平行拧入,使骨折面得到均匀加压。是目前最常用的内固定方法。,54,55,三枚空心加压螺纹钉固定:目前临床最常用的手术方法,一般三枚螺钉钉尾呈倒品字形,一枚在下靠近股骨距,两枚在上且一前一后。,56,关于空心钉和SHS(滑动髋螺钉): 空心钉:手术时间更短,术中出血少,感染率低,抗旋转强度更好。SHS:抗屈曲和剪力负荷好于空心钉,内固定失败率更低,减少翻修需要。 两组死亡率,再手术率没有差别。SHS并没有增加股骨头缺血坏死风险。Bhandari M, et al. Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? JOT. 2009 Jul;23(6):403-7.,57,3.内固定,复位内固定,(4)固定骨折同时植骨: 游离植骨 带蒂植骨:缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。,58,59,(二)人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 (1)人工全髋关节置换 (2)人工股骨头置换,60,人工股骨头置换术A、适应症:a、年龄:6570岁以上高龄患者。b、全身情况:一般来讲全身情况不是很好,估计难以耐受两次手术者,更应考虑行置换术,但需要患者能承受本次手术。C、局部情况:新鲜骨折;头下型骨折或头颈型骨折中的linton角70,而有移位的。陈旧骨折;骨折不愈合或股骨头已坏死,且无髋臼退行性病变及严重疏松,年龄可适当放宽至60岁以上。,61,B、方法: 去股骨头换人工股骨头。 C、手术并发症:a、术中:骨折。b、术后:感染,脱位(前倾角过大)。c、晚期:人工股骨头下沉,髋臼磨损。 此法目前已经很少用,多用于75岁以上高龄患者 。,62,人工股骨头置换(半髋关节),63,全髋关节置换术:人工股骨头置换术的适应症患者,均宜做,年龄可放宽至55岁,是目前临床较常用的手术方式。,64,65,人工全髋关节置换(全髋关节),
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