第八节 胸腹部的运动创伤,胸腹部的应用解剖生理 一、胸部：胸部是躯干的最上部，胸腔内包含着呼吸和循环系统的主要脏器。可分为胸壁、胸膜腔和胸腔内脏器等部分。 (一)胸壁胸壁由骨性胸廓和软组织所构成。前者是由12个胸椎及椎间盘，12对肋弓和胸骨所构成的骨架。后者为胸壁固有肌、神经、血管、淋巴等组织填充于肋骨之间。胸壁围成胸腔。,1、骨性胸廓：胸廓上口是由胸骨柄上缘、第一对肋弓、第一胸椎体所组成的骨环，其后缘比前缘高出约4厘米。上口较窄而坚固，为颈胸部的交通要道，对出入上口的气管、食管、大血管等重要组织给予保护。胸廓从上口渐向基底张开，下口广阔，被膈肌所封闭。此外，胸廓对膈肌外的肝、胃、脾、肾等腹腔器官也有保护作用。,肋骨：共有12对，左右对称。上7对借肋软骨直接附着于胸骨称真肋。下5对假肋，第810肋借第7肋软骨间接附着于胸骨，最下方2对肋骨的前缘游离，也称为浮肋。每根肋骨在切面上大致呈扁平状，在两层极薄的皮质骨中包裹着一层松质骨。,肋骨可分为体及前后两端。后端为肋头，其与相应的胸椎椎体相关节；肋头前方有一肋结节与相应胸椎横突相关节。肋头与结节间的狭窄部为肋骨颈。肋体前端上缘纯圆，下缘锐利，形成肋沟，容纳肋间神经和血管道过。肋骨前连肋软骨，后有关节。肋骨本身又富有弹性，有缓冲外力的作用。,第13肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉所保护，很少发生骨折。第47肋骨较长且固定，外表较少保护，骨折机会较多。第810肋骨虽较长，但不与胸骨直接连接，弹性较大，较不易折断。第11、12肋骨前端游离不固定，受暴力冲击时间可以退让得以缓冲，其骨折在临床上亦少见。,胸骨分为胸骨柄、胸骨体和剑突。柄与体之间成一钝角，向前方突出，称胸骨角。由此角向外即第二肋软骨，可做为计算肋骨的标志。胸骨柄上缘叫颈静脉切迹或胸骨上切迹，其正中上方可摸到气管。,2、胸壁软组织：与肋骨有关的肌肉有内外肋间肌，两肌的起点方向相反。外肋间肌的方向是由后上向前下走行的。两肋分别作用于肋骨，对呼吸运动有密切关系。肋间神经血管在胸后壁同位于肋沟内，至胸前壁肋间神经和血管分开，分别位于肋骨上、下缘，因此在胸后壁穿棘应从肋骨上缘棘入，在前壁应于肋间隙中间穿入。,(二)胸膜腔胸膜腔左右各一。胸膜有内外两层，内为脏胸膜包裹肺面，并深入叶间裂。外为壁胸膜，覆盖胸腔内壁。两层胸膜之间形成一个完整而密闭的腔即为胸膜腔，是一个潜在性的空腔，含有极微量的浆液。,(三)胸腔内脏器：胸腔内脏器主要有肺脏、心脏、主动脉、上下腔静脉、气管、神经丛等。,二、腹部腹部位于躯干的下部。可分为腹壁、腹膜和腹盆腔胀器等部分 (一)腹壁腹壁组织包括皮肤、皮下脂肪、浅筋膜、肌肉层、深筋膜、腹膜、腹腔共7层，起着保护腹部内脏器官的作用。腹前壁由腹直肌和锥状肌的纵肌所组成，腹壁两侧面由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌构成，腹后壁由腰方肌、腰大肌、腰小肌和髂肌组成。,(二)腹膜腹膜是覆盖整个腹腔表面的一种浆膜。其总面积几乎与皮肤面积相等化分为两部分。覆盖在前腹壁和盆腔内面的为壁层腹膜，覆盖在内脏表面的为脏层腹膜。这两部分在腹后壁互相融合，形成一个正常情况下潜在的腔隙，即腹膜腔。,男性腹腔完全封闭，而女性则通过输卵管腔与外界相通。壁层腹膜的神经来源于肋间神经和腰神经分支，对触痛敏感性很强，当受炎症刺激后可引起强烈的反射性肌强直。脏层腹膜神经为植物神经，源于交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、膨胀、压迫等刺激较敏感。,(三)腹盆腔脏器及体表投影通常根据腹部的体表标志，在腹部引出两条横行线和两条纵行线而将其分为9个区，以说明腹盆腔脏器的位置和体表投影。通过两侧第十肋的最低点 作横形线名脐上线；通过两侧髂前上棘之间的连线名脐下线；由两侧腹股沟韧带中点向上引出两条纵行线。,两条横线与两条纵线相交叉而将腹部分为右季肋区、固有腹上区、左季肋区、右腹外侧区、脐区、左腹外侧区、右腹股沟区、耻骨区、左腹股沟区等9个。其腹盆腔内务脏器的体表位置与腹部分区的关系于下,1、右季肋区 （1）肝右叶的大部分 （2）结肠右曲 （3）右肾的部分 2、右腹外侧区 （1）升结肠 （2）回肠的小部分 （3）右肾的一部分 （4）右输尿管 3、右腹股沟区 （1）盲肠和阑尾 （2）回肠末端,4、固有腹上区 （1）肝左叶的大部分和右叶的小部分 （2）胆囊 （3）胃体的一部分和胃的幽门部 （4）胆总管、肝固有动脉和门静脉等 （5）十一指肠上半部和十二指肠空肠曲 （6）胰腺 （7）两肾的一部分、肾盂和肾上腺 （8）腹主动脉和腹腔动脉及其主要分支 （9）腹腔神经节(太阳神经节),5、脐区 （1）胃大弯(在胃充满时) （2）横结肠的中部 （ 3）大网膜 （4）十二指肠后半部 （5）空肠和回肠袢（6）右肾的一部分 （ 7）腹主动脉 （8）下腔静脉 （9）胰腺,6、耻骨区 （1）小肠袢 （2）膀胱（充盈时） （3）乙状结肠的一部分 （4）子宫,7、左季肋区 （1）肝左叶的一小部分 （2）胃贲门、胃底和胃体的一部分 （3）脾 （4）胰尾 （5）结肠左曲 （6）左肾的一部分,8、左腹外侧区 （1）降结肠 （2）空肠袢 （3）左肾的一部分 （4）左输尿管 9、左腹股沟区 （1）乙状结肠 （2）小肠,一、肋骨骨折,肋骨骨折多发生于成年人。这是因为青少年肋骨与肋软骨柔软而富有弹性，因而既使受伤也不易折断。成年以后，弹性逐渐减少，同时软骨骨化程度增高，外伤机会也较多。尤其是老年人，气血虚衰，骨质脆弱，所以容易发生骨折。,可发生于1根或多根肋骨，亦有同一肋骨同时有23处骨折者。应当注意，受暴力袭击后，有时虽然肋骨因弹性可以保持完整，但内脏如肝、脾却可能严重损伤，必须详细检查。,病因病理肋骨骨折损伤的原因有直接暴力，间接暴力、混和暴力和肌肉收缩致伤等几种。 (一)直接暴力暴力或钝器撞击胸部，直接施压于肋骨，使承受暴力处向内弯曲而折断。此类骨折常为横形或粉碎性。因骨折端多向内移位，易刺破胸膜、肺或肋间血管而并发气胸或血胸。,(二)间接暴力胸部前后受挤压，使胸廓前后径缩短，左右径增长，致使肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断。此种骨折多为斜形且骨折向外突起，肺和胸膜很少受伤。如力量很大，骨片可能刺破皮肤，造成开放性骨折。亦有暴力打击前胸而后肋骨折或打击后胸而前肋骨折。,(三)混合暴力一骨双折或多折，常系直接与间接暴力联合作用所致。直接暴力致暴力作用部位骨折，残余暴力挤压胸廓形成间接暴力，造成该肋骨的多处骨折。此种骨折常造成胸内损伤。,(四)肌肉收缩致伤因肋间肌急剧而强烈收缩造成下部肋骨骨折，临床上可见于严重咳嗽、打喷嚏、产妇等患者，运动员的第一、二肋骨疲劳骨折，以及长期患病脱钙病人的第一肋骨骨折，则多因急剧呼吸时斜角肌或前锯肌的猛力收缩所致。,肋骨骨折可发生在1根或数根肋骨上，1根肋骨上又可发生多段骨折。1根或数根肋骨发生单处骨折后，由于肋骨的上下缘均有肋间肌的附着和上下肋的支持，断端一般不易移位，对呼吸功能力的影响也不大，其预后良好。,多肋多处骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑而“软化”，形成浮动胸壁出现反常呼吸现象：即吸气时，因胸膜腔内负压增加，“软化”区的胸壁内陷，而不随同其他胸壁向外扩展。呼气时因胸膜腔内负压减小，“软化”区外凸，出现胸廓与塌陷肋骨间的矛盾运动，即所谓矛盾呼吸。,如果“软化”区范围较广泛，在呼吸时由于两侧胸膜内压力不平衡，逐使纵隔左右扑动，影响静脉回流及循环机能，造成体内缺氧和二氧化碳滞留，产生呼吸困难及发绀等症状，严重的可发生呼吸和循环衰竭。若骨折断端刺破胸膜，空气从外界进入胸膜腔，则可并发气胸，流入的空气使患侧肺压缩，影响正常呼吸功能和血循环。,临床表现与诊断 1、有明显的外伤史：骨折多发生于第49肋骨角的前外侧，肋骨角后份少见。在胸前易发生肋骨和软骨间的分离或脱位。 2、骨折部疼痛，呼吸、咳嗽、喷嚏或转体时疼痛加剧。骨折的局部软组织肿胀，有时有皮下瘀血。,3、骨折处有明显压痛，当病人呼吸时常可触及到明显的骨擦音。胸廓挤压试验阳性：即术者用双手于前后或左右(根据受伤部位而定)挤压胸廓时骨折处出现锐痛。此体征可以用于与单纯胸壁软组织挫伤之鉴别。,4、多根肋骨多处骨折时，胸壁软化下陷，出现反常呼吸，产生呼吸困难，紫绀、休克等严重症状。 5、并发有胸膜或肺脏损伤的肋骨骨折常致气胸或胸腔积血。病人呼吸浅短，不敢咳嗽、咯痰。叩诊可助诊断。严重气胸常有气管偏移，甚至纵隔气肿和颈部皮下气肿。出现咯血、发绀、呼吸困难乃至休克等。,6、x线可确诊。但应注意单纯肋骨骨折常因骨折位置重叠而漏诊。因此，对临床症状典型者应按肋骨骨折处理。合并有血、气胸者，x线透视和摄片均有助于诊断。,治疗 1、手法整复：单纯肋骨骨折，因其有助肋间肌的保护和其余肋骨的支持，所以多无明显移位，且较稳定，稍加固定即可止痛，一月左右多可愈合，一般无需手法整复。如移位软大，可采用以下方法试行复位。 (1)立位整复法；(2)坐位整复：(3)卧位整复法。,2、固定方法：(1)胶布固定法；(2)弹力带固定法；(3)包扎固定法；(4)牵引固定法：(5)内固定法。 3、中药和针灸治疗： 4、功能锻炼： 5、封闭疗法： 目前较广泛。注意：不要过量使用吗啡药品用于麻醉，如杜冷丁、可卡因，这些是对中枢的麻药，对呼吸有影响，同时又要成瘾。,二、腹腔内部的运动创伤,腹部挫伤主要是由直接受撞击、跌落、扭转和挤压等外力所致。这些挫伤机制多较单纯，受伤史也很明确，因而不易误诊。但若合并其他严重损伤，如骨折或脑震荡，患者处于意识丧失或休克状态，此种情况下腹部检查常常被遗漏造成严重后果。,病因病理 1、腹部直接受挫： 腹部挫伤多为跌仆、撞击、挤压等钝性直接暴力所致。轻者皮肤、肌肉等腹壁软组织受损，小血管破裂而出血、水肿，部分肌纤维断裂；重者可伴发肝、脾等实质性器官破裂，发生严重的内出血而致休克，或者伴发充盈的胃、肠及膀胱等空腔脏器破裂，内容物外溢，而致腹腔内感染等危症。,暴力作用的部位、大小、力量与腹部受损有密切关系。若暴力作用于季肋部，易致肋骨骨折或膈肌下的肝、脾等实质性脏器受损破裂。 若暴力作用于腹前壁，则可将脏器向脊柱强烈挤压，易引起胃、肠壁的挫伤或肠系膜的撕裂伤；若胃肠处于充盈状态，则易发生破裂；,若暴力作用于脐上区，则易引起腹膜后的胰腺挫伤；作用于侧腹壁，则可致腹膜后的肾脏受损。若暴力作用于下腹或骨盆，则可致膀胱、升降结肠或直肠等空腔脏器的损伤。在运动或搏斗中，腹部受到打击，常见单纯性腹部太阳神经丛受伤，可引起剧烈的腹痛和急性呼吸障碍。,2、惯性力致伤：高速移动的身体突然停止或身体的突然扭转，使固定腹腔内脏器的腹腔内韧带及系膜(内有血管)捩伤；或对固定的脏器进行牵拉，造成腹腔内实质性脏器(肝、脾、肾)的损伤，产生破裂。此类损伤多见于“车祸”或高处跌落时。,3、挤压力致伤： 身体跌伤时突然侧弯，季肋或骨盆将肾或脾压向脊柱致使其破裂。必须切记，当腹壁肌肉松弛毫无准备时，即使很轻的撞击也可能损伤腹腔内脏器，如脾破裂。,临床表现与诊断腹部挫伤征候复杂，如合并有腹部脏器受损时，其症危急。在诊断时，应对其受损暴力的性质、大小、作用部位进行综合分析，同时进行特别仔细地全身查体，包括对腹部症状、体征的检查。,辅以一些如x线、血常规、尿常规等其它检查手段，以尽早确诊是单纯性腹部受挫还是合并有内脏的损伤，明确受伤的部位、程度等，便于采取及时有效的治疗措施。因为腹腔内脏器官受伤诊断是较困难的，一旦病情转变常突发严重休克以致死亡。,1、单纯性腹壁软组织挫伤：其腹痛症状较轻，局部肿胀、痉挛，压痛较浅。腹肌收缩时痛增，休息时痛减，呼吸、咳嗽可引起伤处牵扯痛。无全身症状。,2、太阳神经丛打击伤：常见对抗运动项目或搏斗中，除伤后即腹痛剧烈外，可出现反射性呼吸障碍症状。伤者感到呼吸困难、恐慌，甚至出现发绀等。如没有合并脏器伤，一般嘱病人忍耐和使用浅呼吸，再经过安静休息，几分钟后可以恢复。如在2分钟以上仍无改善者，应施行口对口人工呼吸，使其恢复。,