心律失常诊治,目 录,心脏传导系统,正常心律：起源于窦房结， 频率6 0次100次/min（成人），比较规则。 窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室， 传导时间恒定（ 成人0.120.20秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（ 1 0 0 次/min。 窦房结本身结构或电活动异常所致的窦速问题，包括： （1）不适当窦速； （2）窦房结折返性心动过速。 病因： 各种器质性心脏病及心力衰竭 常见的是生理性因素，如运动、激动、交感神经兴奋等，及其他系统疾病（如高热、甲状腺功能亢进、药物影响等）。 症状: 轻重取决于患者发作前的基础心率、基础心脏功能状态及发作时的心率：心功能越差、基础心率越慢、发作时心率越快者症状越明显。 患者可有心悸、气短、胸痛、烦躁不安等症状。 体征： 颈动脉搏动增强、心尖搏动有力、心律规整、心率增快（成人100160次/min。,成人心率超过100次/min，1岁以内超过140次/min，16岁超过120 次/min，6岁以上与成人相同。,窦性心动过速(窦速),窦性心动过速(窦速),治疗： 寻找并去除引起窦速的原因； 首选受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂； 不能使用受体阻滞剂时,可选用维拉帕米或地尔硫卓。,房性早搏（房早）,房性早搏（房早）,治疗 对于无器质性心脏病且单纯房性早搏，去除诱发因素外可服用稳心颗粒治疗。症状十分明显者可考虑联合使用受体阻滞剂。 伴有缺血或心衰的房性早搏，随着原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗。 对于可诱发诸如室上速、房颤的房性早搏应给予稳心颗粒治疗。,心房扑动（房扑）,心房率（ F波频率）为300次/min左右（250350次/min）但这些激动仅部分（2:l4:1）传到心室，尤以2:l传导最常见，故心房扑动时患者心室率常为150次/min左右。,心房颤动（房颤）,颤动是指心房肌或心室肌失去规律的舒缩运动，代之以不规则的细微颤动，使心房或心室失去排血能力。根据发生部位，常把颤动分为心房颤动（简称房颤）和心室颤动（简称室颤）两种。 心房颤动为临床比较常见的心律失常类型之一，查体时根据典型“三不等”体征往往可以确立诊断，即心音强弱不等、心律绝对不整、脉率与心率不等（脉搏短绌）。,心房颤动（房颤）,心房颤动（房颤）,发生于无器质性心脏病的患者，称为特发性房颤。 按其发作特点和对治疗的反应，一般分为三种类型： 能够自行终止者为阵发性房颤,发作7天； 经过治疗可以终止者为持续性房颤，发作7天； 持续1年以上，经治疗不能终止称为永久性房颤，。 治疗： （1）控制心室率 永久性房颤一般需用药物控制心室率，以避免心率过快，减轻症状，保护心功能。 地高辛、受体阻滞剂和稳心颗粒是常用药物，必要时可联合使用,剂量根据心率控制情况而定。 上述药物控制不满意者可以换用稳心颗粒联合地尔硫卓或维拉帕米。 个别难治者也可选用稳心颗粒合用胺碘酮或行射频消融改良房室结。 慢快综合征导致的房颤患者需安置起搏器后用药，以策安全。,心房颤动（房颤）,治疗： （2）心律转复及窦性心律(窦律)维持 房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始。 阵发性房颤多在 24h内能自行转复。 如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。 超过1年的持续性房颤者，心律转复成功率不高，即使转复也难以维持。 复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。 上述因素去除后,房颤可能消失。 无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需复律治疗。 对器质性心脏病本身的治疗不能代替复律治疗。 电转复效果最确切，成功率高，不良反应小。,心房颤动（房颤）,治疗： （2）心律转复及窦性心律(窦律)维持 心功能正常者可试用静脉药物转复，可用依布利特、普罗帕酮、胺碘酮等。 药物转复常用a、c及类等抗心律失常药物，有器质性心脏病、心功能不全的患者选用静脉胺碘酮。 房颤心律转复后要用药维持窦律，此时可继续使用各有效药物的维持量。 偶发的房颤可以不需维持用西药，而是服用稳心颗粒预防。 较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药。 判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。 阵发性房颤发作时，往往心室率过快，还可能引起血压降低甚至晕厥(如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病)，应该紧急处理。 对于预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血压下降的房颤，立即施行电复律。无电复律条件者可静脉应用胺碘酮。无预激综合征的患者也可以静注毛花甙C，效果不佳者可以使用静脉地尔硫卓。,心房颤动（房颤）,治疗： （3）房颤血栓栓塞并发症的预防 风湿性心脏瓣膜病合并房颤，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。 目前非瓣膜病性房颤的发生率增加明显（80岁的人群中超过10%），非瓣膜病性房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高45倍。 临床上非瓣膜病性房颤发生血栓栓塞的8个高危因素有： 高血压； 糖尿病； 充血性心衰； 既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史； 高龄(75岁)尤其是女性； 冠心病； 左房扩大(50mm)； 左室功能下降(左室缩短率25%，LVEF0.40)。,心房颤动（房颤）,治疗： （3）房颤血栓栓塞并发症的预防 小于60岁的“孤立性房颤”患者，脑栓塞年发生率仅0.55%，当合并高危因素1个时，栓塞机率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长。 90年代末，欧、美心脏病学会分别建议：对75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。 抗血栓药物的主要并发症为出血，与剂量有关。 使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及其活动度。 临床试验所用阿司匹林剂量75325mg/d，一般临床使用是100mg/d。 其他抗凝、抗血小板药物或配药方案尚未证实其安全性和效果。 我国目前缺乏这方面的资料。,心房颤动（房颤）,治疗： （3）房颤血栓栓塞并发症的预防 超过48h未自行复律的持续性房颤,在需要直流电或药物复律前，应使用华法林3周(剂量保持INR23)，并且在复律后继服华法林4周，避免左房耳内血栓脱落或形成新的血栓。 中成药往往除了具有很好的抗心律失常作用外，还具有很好的抗血栓作用。 如稳心颗粒中的三七（有效成分是三七皂苷，主要是人参三醇苷Rg1），具有活血散瘀功效，能抗血小板聚集，抗血栓形成。 三七抗血栓形成作用环节包括了抗血小板聚集、抗凝血酶和促进纤维蛋白溶解过程。 此外，三七还具有降低心肌收缩力，减慢心率，扩张外用血管，降低外周阻力，降血压，改善心肌供血等作用。 有实验证实临床用三七治疗血栓性疾病起效较缓慢，起效需要20天。所以在治疗房颤血栓栓塞并发症时，可先考虑稳心颗粒与西药合用，在稳心颗粒起效后，可逐渐减少西药用量。,室上性心动过速(室上速),阵发性室上性心动过速（PSVT）指起源于心房或房室交界区的心动过速，包括阵发性房性心动过速和阵发性交界性心动过速。 由于阵发性房室折返性心动过速、阵发性房室结折返性心动过速在临床表现和处理原则均无明显差异，且由于心率较快，心电图上P波与前一心搏的T波融合，故常统称为阵发性室上性心动过速。 起病突然，患者有突发心悸、气短感，心室率过快的甚至出现眩晕、恶心或晕厥。 发作时查体可以发现脉搏细数而规律，心室率在160220次/min，心脏听诊心律规整、心率快而匀齐。 发作时间长短不一，可数秒或数分钟，也可长达几小时、数日乃到数月，不过一般不超过两周。 发作频度因人而异，少的数年发作一次，多的可每天发作多次。 发作时突然体位改变、深吸气、刺激咽部、按压眼球、按摩颈动脉窦等都可使发作突然停止。,