胫骨平台骨折的诊断及治疗,湘潭市中医医院 曹谦,概 述,按照Hohl的统计，胫骨平台骨折占所有骨折的1%，老年人骨折的8%，可导致不同程度的关节面压缩和移位。外侧平台受累最为多见，约为55%70%，单纯内侧平台损伤约占10%23%，而双髁受累的有10%30%。治疗的关键是保持肢体的力线和关节面的平整。应该早期被动活动预防粘连。,相关解剖,内侧平台：大、低、凹。比 外侧坚固外侧平台：小、高、凸,损伤机制,内外侧应力内外翻 轴性压缩力 轴性压缩力+内外侧应力,骨折分型,常用的分型有AO分型和Schatzker分型,Schatzker分型,Schatzker分型,Schatzker分型比较合理、临床应用较广泛，它归纳总结了以前的分类方法，将其分为6种骨折类型： 型：外侧平台的劈裂骨折，无关节面塌陷。总是发生在松质骨致密，可以抵抗塌陷的年轻人。若骨折有移位，外侧半月板常发生撕裂或边缘游离，并移位至骨折断端。,Schatzker分型,型：外侧平台的劈裂塌陷，是外侧屈曲应力合并轴向载荷所致。常发生在40岁左右或年龄更大的年龄组。在这些人群中，软骨下骨骨质薄弱，使软骨面塌陷和外髁劈裂。,Schatzker分型,型：单纯的外侧平台塌陷。关节面的任何部分均可发生，但常常是中心区域的塌陷。根据塌陷发生的部位、大小及程度，外侧半月板覆盖的范围，可分为稳定型和不稳定型。后外侧塌陷所致的不稳定比中心性塌陷为重。,Schatzker分型,型：内侧平台骨折，因内翻和轴向载荷所致，比外侧平台骨折少见得多。常由中等或高能量创伤所致，常合并交叉韧带、外侧副韧带、腓神经或血管损伤。因易合并动脉损伤，应仔细检查患者，包括必要时采用动脉造影术。,Schatzker分型,型：双髁骨折，伴不同程度的关节面塌陷和移位。常见类型是双髁骨折合并外髁劈裂或劈裂塌陷。在高能量损伤患者，一定要仔细评估血管神经状况。,Schatzker分型,型：双髁骨折合并干骺端骨折。常见于高能量损伤或高处坠落伤。X线检查常呈“爆裂”样骨折以及关节面破坏、粉碎、塌陷和移位，常合并软组织的严重损伤，包括出现筋膜间室综合征和血管神经损伤。,预后因素,关节面压缩的程度 胫骨髁骨折线的范围和分离程度 干骺端粉碎和分离程度 软组织的完整性,临床表现及诊断,伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤、是高能量还是低能量损伤。体检可发现主动活动受限，被动活动时膝部疼痛，胫骨近端和膝部有压痛。应注意检查软组织情况、筋膜室张力、末梢脉搏和下肢神经功能状态。若有开放伤口，应查清其与骨折端和膝关节的关系。 膝关节正位及侧位X线片常可以清楚地显示平台骨折。当无法确定关节面粉碎程度或塌陷的范围时，或考虑采用手术治疗时，可行CT或MRI检查。当末梢脉搏搏动有变化或高度怀疑有动脉损伤时，可考虑行血管造影术。,治 疗,治疗的目的及原则包括使下陷及劈裂的骨折片复位，恢复膝关节面的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生；早期活动关节，减少或预防粘连发生。,非手术治疗,包括闭合复位，骨牵引或石膏制动。尽管避免了手术治疗的危险，但却易造成膝关节僵硬和对线不良。主要适用于低能量损伤所致的外侧平台骨折。相对适应症包括：无移位的或不全的平台骨折；轻度移位的外侧平台稳定骨折；某些老年人骨质疏松患者的不稳定外侧平台骨折；合并严重的内科疾病患者；医师对手术技术不熟悉或无经验；有严重的、进行性的骨质疏松患者；脊髓损伤合并骨折患者；某些枪伤患者；严重污染的开放骨折；感染性骨折患者；,非手术治疗,保守治疗可使用可控制活动的膝关节支具。对粉碎性骨折或不稳定骨折可采用骨牵引治疗。保守治疗的目的不是使骨折获得解剖复位，而是恢复轴线和关节活动。采用骨牵引治疗粉碎骨折时，在牵引下早期进行膝关节屈曲活动是有益的。根据临床体征、症状和骨折愈合的放射学表现，伤后可用膝关节铰链支具治疗36周，但812周内仍勿负重，直到骨折获得牢固的愈合为止。,手术治疗,手术原则 任何导致关节不稳定的胫骨平台骨折需要手术治疗 最佳的关节适合性只能通过手术获得 关节骨块稳定固定和解剖复位是关节软骨再生的必要条件 若一期手术困难，应骨牵引或仅固定关节部分，二期固定骨干部分,手术治疗,手术的绝对适应症 开放胫骨平台骨折 胫骨平台骨折合并急性筋膜间隔综合征或急性血管损伤,手术治疗,手术的相对适应症 大多数移位的双髁骨折 移位的内髁骨折 导致关节不稳定的外侧平台骨折,手术时机,开放骨折或合并筋膜间室综合征或血管损伤，需要紧急手术治疗。若属多发创伤的一部分，应待患者全身情况允许后尽早手术。在危重患者，或软组织损伤重的患者，可采用经皮或局限切口对关节面进行固定，并结合临时使用关节桥接外固定架，使这些严重损伤得以稳定。外固定架或牵引能比较有效地恢复长度和对线，减少骨折端的后倾和移位。若属单纯的闭合骨折，手术时间主要取决于软组织状况，其次是能否获得适当的放射学检查，以及手术小组的经验和适当的内固定物。如无禁忌证，尽早手术是可取的，但必须明确软组织损伤情况。在高能量损伤所致骨折的患者，肢体广泛肿胀，直接暴力作用于胫骨近端的前方，可致胫前软组织损伤。此种情况下，必须慎重考虑用钢板螺丝钉内固定，手术可延期至肿胀减轻和皮肤情况改善后进行。,手术治疗,术前计划 对比较复杂的骨折应制定术前计划。可拍对侧膝关节X线相作为模板。牵引下的X线片可减少折块间重叠，更易于观察骨折形态。术前的绘图，可以推断出解决问题的最好方法，将减少术中软组织剥离，缩短手术时间，明确是否需要植骨并选择合适的内固定物，以最大限度地改善手术效果。,手术切口,除外有其他特殊情况，一般应把整个患肢和同侧髂嵴都进行消毒、铺单，并使用消毒的止血带。术中应用C臂影像增强器进行监测。根据骨折累及内髁或外髁的情况，可采用内侧或外侧的纵切口。应避免使用S形或L形以及三向辐射状切口。对于双髁骨折，建议采用膝前正中纵切口。其优点是暴露充分，对皮瓣的血供损伤小，而且若需晚期重建，亦可重复使用此切口。,手术固定原则,手术内固定的目的首先要恢复膝关节的力线，其次要尽量解剖复位胫骨平台关节面。 胫骨平台骨折手术复位固定后，不允许存在膝关节内外翻畸形。 对于单纯劈裂的骨折块，一定要做到解剖复位坚强内固定。对纵向劈裂的骨折块，除用拉力螺钉加压固定外，一般需要附加支撑钢板固定。 对于粉碎塌陷的胫骨平台骨折，即使关节面不能完全解剖复位，膝关节对位也不允许出现内外翻畸形。,手术固定原则,锁定钢板对减少手术创伤，维持关节复位后的关节力线有其特有的技术优势。 胫骨平台后方的塌陷骨折一定要有良好的复位，并用支撑钢板固定，通常需在胫骨后缘附加切口进行单独操作固定。 混合型外固定架对于开放性骨折的固定有其独特优势。对粉碎性胫骨近端骨折，应用混合型外固定架进行功能复位，维持膝关节力线也是一个良好的选择。 对于胫骨平台塌陷骨折复位后出现的骨缺损，应该应用人工骨、自体骨或异体骨进行填充植骨。,术中合并损伤的处理原则,血管损伤：高能量损伤，特别是Schatzker IV、V、VI型损伤则有可能并发腘动脉或腘动脉分支处的断裂。最基本的临床检查是评估末梢脉搏情况。若对血管的完整性存在怀疑，明智的做法是进行血管造影术，以除外隐匿性血管损伤。血管损伤的治疗取决于缺血的严重程度和骨折后的时间。若末梢脉搏搏动良好，应首先固定骨折。若动脉损伤诊断明确后，应立即重建血液循环，进行临时性的动脉血流转路或行血管修补术，常需静脉移植或人工血管移植来进行动脉修补。无论何时，均应同时修补受损的静脉。对缺血时间超过6小时，再灌注后筋膜间室内张力增加或有广泛软组织损伤者，应积极行筋膜切开减张术。,术中合并损伤的处理原则,韧带损伤：胫骨平台骨折合并膝关节韧带损伤比较多见，但对其发生率和严重性常常估计不足。临床研究表明，多达1/3的平台骨折合并有韧带损伤。主要包括：内侧副韧带损伤、半月板撕裂、前交叉韧带（ACL）损伤。此外，若存在有腓骨头骨折或髁间棘骨折，亦应高度怀疑有韧带撕裂。对膝关节韧带损伤伴有较大的撕脱骨折块应行一期手术修补已达成共识。在对骨折进行可靠固定后要早期积极进行膝关节的功能锻炼，即使存在未修复的韧带损伤，也不应影响膝关节的早期活动。即使患者存在膝关节不稳定，膝关节韧带二期重建的前提条件也是需要关节本身有良好的活动度。,术后处理与康复,闭合骨折内固定术后应静脉使用头孢菌素24小时，开放骨折术后应再加用氨基苷类抗生素。常规放置引流管12天。 下肢关节内骨折的治疗特点是早期活动和迟延负重。若固定较稳定，建议使用CPM机，可增加关节活动、减轻肢体肿胀，改善关节软骨的营养。对于Schatzker I、II、III型骨折，一般46周可以部分负重，三个月时允许完全负重。对高能量损伤者，软组织包被的情况可影响膝关节活动恢复的时间和范围。无论何时，即使活动范围不大，也应尽可能使用CPM。一般患者完全负重应在术后3个月左右，此时X线相上应出现骨折牢固愈合的证据。,并发症,胫骨平台骨折术后并发症分为两类。一类是早期并发症，包括：复位不全、深静脉血栓形成、感染；另一类是晚期并发症，包括：骨不愈合、内植物失效、创伤后骨关节炎等。,并发症,1. 感染 最常见也是最严重的并发症之一。常常因对软组织损伤的程度估计不足，通过挫伤的皮肤进行不合时宜的手术切口，并做广泛的软组织剥离来放置内固定物，导致伤口早期裂开和深部感染。谨慎地选择手术时机，骨膜外操作，对粉碎折块行有限剥离，可减少感染发生率。,并发症,对伤口裂开或渗出应积极行外科治疗，将坏死的骨质和软组织进行彻底清创和冲洗。有时感染可累及膝关节，为防止软骨破坏，应对膝关节进行全面评估和灌洗。深部感染伴有脓肿形成时，应保持伤口开放，二期闭合。若有窦道形成，但无明显的脓液流出，可彻底清创和冲洗，放置引流管，闭合伤口。应进行细菌培养，静脉给予有效的抗生素。若有软组织缺损，可应用皮瓣或肌瓣转移手术覆盖伤口。,并发症,2.骨折不愈合 低能量损伤所致的平台骨折极少发生不愈合，这归因于松质骨有丰富的血液供应。常见的不愈合发生在SchatzkerVI型损伤的骨干与干骺端交界区域，常因骨折严重粉碎、内固定不稳定、植骨失败、内固定力学失效、感染以及其他一些因素所致。,并发症,3.膝关节僵硬 胫骨平台骨折后膝关节活动受限比较常见，但严重程度较股骨远端骨折为轻。这种难治的并发症是由于伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损以及为内固定而行的外科软组织暴露所致。而骨折术后的制动使上述因素进一步恶化，一般制动时间超过4周，常可造成某种程度的关节永久僵硬。对多数胫骨平台骨折来讲，早期行稳定的内固定，仔细地处理软组织，术后立刻行膝关节活动，可望最大限度地恢复活动范围。一般在术后4周，屈膝应达90,