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尿 路 感 染 (urinary tract infection),流行病学发病率约占人口的2;女性居多,未婚少女2,已婚妇女5,孕妇7;老年女性、 男性尿路感染率10。,概 述,概 述,定义,广义,微生物侵入尿路引起的 尿路炎症,狭义,细菌侵入尿路引起的 尿路炎症,概 述,尿路感染,上 尿 路 感 染 (肾盂肾炎nephropyelitis),下 尿 路 感 染 (膀胱炎cystitis),分类,最常见为肠道革兰阴性杆菌其中大肠杆菌约70,变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌,葡萄球菌)绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后,变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。 致病菌常为一种,极少数为两种以上细菌,称为混合感染。,病 因,感染途径,上行感染(多 见),严重 尿路阻塞,机体免疫力 低下,血行感染(少见),防御机制,尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌,男性排尿时前列腺液有杀菌作用,尿路粘膜可分泌IgG、IgA,尿液含高浓度尿酸和有机酸,pH值低,易感原因,泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅,尿路器械的使用,尿道口周围的炎性病灶,机体抵抗能力下降,遗传因素致尿道粘膜防御能力下降,致病力,细菌的吸附能力是重要的致病力,致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感,急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起,临床表现,病 案 一,某患者,女,29岁,因尿频、尿急、尿痛2天就诊,无腰痛及发热。体查:生命体征平稳,心肺听诊正常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查:血常规正常,尿常规示白细胞/HP,余正常。尿培养结果未回报。该病例最可能的诊断是什么?,?,病 案 二,某患者,女,58岁,因发热、腰痛1天就诊,无尿频、尿急、尿痛。体查:体温38.5,余生命体征平稳。心肺听诊正常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,右肾区有叩击痛,左肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查:血常规示白细胞升高,尿常规示白细胞5-6/HP,余正常。尿培养结果未回报。该病例最可能的诊断是什么?,?,尿常规: 尿蛋白(-)或() 尿沉渣WBC,白细胞管型有助于肾盂肾炎诊断 尿RBC。,实验室检查,白细胞尿(脓尿) 指清洁尿标本沉渣的WBC5个HP 脓尿对尿感诊断有一定帮助,但由于白带污染,间质性肾炎,结核杆菌、真菌及衣原体感染均可出现,因此不能单纯依靠脓尿确诊尿感。,实验室检查,尿感诊断的确立,主要靠尿细菌检查,膀胱穿刺尿定性培养结果可靠。 清洁中段尿,导尿均不能避免污染,故临床上清洁中段尿作尿细菌定量培养。,实验室检查,尿细菌学检查,尿细菌定量培养 尿含菌量105ml为有意义菌尿,常为尿感。 两次中段尿培均为105ml,且为同一菌种,可诊断尿感。 尿含菌量104105ml可疑菌尿需复查 尿含菌量38,有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛、血白细胞增加者,可诊断为肾盂肾炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌多为肾盂肾炎。 临床表现不典型,以下尿路症状群为主诉者,先给3天抗菌疗法,如能治愈,则常为膀胱炎,如复发则多为肾盂肾炎。,诊 断,定位诊断,鉴别诊断,全身感染性疾病 慢性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征,治 疗,选药原则,未有药敏试验结果时选用G-杆菌敏感的抗菌药,膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高,肾盂肾炎要求 血尿药物浓度高,且最好用杀菌药物。,治 疗,见效:治疗后复查细菌尿阴转;,失败:治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。,疗效判断,治愈:完成抗菌药物疗程后,细菌尿转阴、 在停止抗菌药后1周和1个月再追踪复查1次, 如没有细菌尿,或虽有细菌尿,但仅为重新 感染,治 疗,疗效判断,单剂疗法: SMZ 0.4x6#顿服 or 氧氟沙星0.2x3#顿服,三日疗法: SMZ 0.8Bid x3d or氧氟沙星0.2Bid X3d,疗程结束 复查尿细菌定量培养 复诊 1周后,初诊,治 疗,急性 膀胱炎,复 诊,尿培 阴性,无尿 路刺 激征,说明细菌性膀胱炎已治愈,1月后复诊一次,尿培 阳性,为同一细菌,说明为隐匿性肾盂肾炎, 应予14天抗菌药物的常规疗程,尿培阳性,症状性肾盂肾炎,感染性尿道综合症,非感染性尿道综合征,白细胞尿,尿培阴性,白细胞尿,无细菌尿,无白细胞尿,14天抗菌药 物常规疗程 后仍有菌尿选敏感药物 最大剂量口 服6周 同时作IVP,有刺 激征,治 疗,急性 肾盂肾炎,轻型口服有效抗菌药物14天疗程,72小时显效, 若仍未见效,按药敏结果更改抗菌药物。,较严重者 庆大霉素或妥布霉素或头孢噻肟钠或头孢唑啉钠Q8himiv,药敏结果出来后选用敏感药物注射至退热72小时后,改口服有效抗菌药物,疗程共2周。,重症:致病菌多为耐药G-杆菌。常用下列抗菌素: 半合成广谱青霉素:如哌拉西林3.0 ivgtt Q6h 氨基糖苷黄抗生素:妥布霉素庆大1.7mg ivgtt Q8h 第三代头孢菌素类:头孢曲松钠10 ivgtt Ql2h、头孢哌酮钠20 ivgtt Q8h 疑为G球菌可用氯苄西林 30mgkg ivgtt Q6h,治 疗,急性 肾盂肾炎,治 疗,再发性 尿路感染,分为复发和重新感染,常再发者应考虑长程抑菌疗法作预防性治疗,妊娠期尿路感染:积极治疗,选用毒性较小的抗生素。四环素、氯霉素不宜用,慎用诺酮类、复方磺胺甲唑、氨基糖苷类。,男性尿路感染: 50岁以后,尿感治疗方法同复杂尿感 50岁以前男性少见,常伴细菌性前列腺炎,用SMZ1218 W疗程,或环丙沙星0.25 Bid 1218W,再发者重复上述治疗,或延长疗程低剂量抑菌疗法。,治 疗,特殊类型 尿路感染,治 疗,特殊类型 尿路感染,留置导尿管的尿路感染 若有尿感症状,予强有力的抗生素治疗,及时更换导尿管。 若无尿感症状,仅有无症状性细菌尿,暂不宜治疗,直至拔除导尿管后再治疗之。,无症状性细菌尿 非妊娠妇女,一般不予治疗,妊娠妇女必须治疗; 学龄前儿童的无症状细菌尿,予以治疗 ; 老年人不予治疗,因治疗与否与寿命无关; 尿路有复杂情况者,一般不予治疗,因常不能根治 。,治 疗,特殊类型 尿路感染,并 发 症,肾乳头坏死肾周脓肿,预 后,急性非复杂性尿感,治愈率90 急性复杂性尿感治愈率低 复杂性尿感可迁延为慢性肾盂肾炎,预 防,多饮水,勤排尿;(23小时尿1次) 注意局部卫生 尽量避免使用尿路器械膀胱输尿管反流者,养成二次排尿习惯 与性生活有关的反复发作的尿感,于性交后即排尿,服一次抗菌药物预防。,总 结,思 考 题,1. 如何诊断尿路感染?,2. 膀胱炎与肾盂肾炎治疗方案有何不同?,思 考 题,3.再发性尿路感染与慢性肾盂肾炎如何鉴别? 4.真性细菌尿的定义是什么?细菌尿的假阳性与假阴性各见于哪些情况?,思 考 题,5病案分析:某患者,女,58岁,因发热、腰痛3天就诊,无尿频、尿急、尿痛。体查:体温39.5,余生命体征平稳。心肺听诊正常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,右肾区有叩击痛,左肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查:血常规示白细胞120109,尿常规示白细胞9-/HP,余正常。该病例最可能的诊断是什么?需进一步作哪些检查?请制定治疗方案。,
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