等级医院评审知识竞赛复习题等级医院评审知识竞赛复习题第一部分第一部分 问答题（共问答题（共 8 80 0题）题）1 1. .二二级级、三三级级综综合合医医院院评评审审标标准准实实施施细细则则有有多多少少 章章节条款？节条款？核核心心条条款款多多少少项？项？答：三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 年版）第一至六章共 67节 342条 636款标准，其中核心条款共48 项。二级综合医院评审标准实施细则（ 2012 年版）第一至六章共 63节 321条 583款标准，其中核心条款共33 项。2.2.医医院院评评审审标标准准实实施施细细则则 中中标标准准分分几几类类？答：医院评审标准实施细则 中标准共计分 三类， 分别为基本标准、核心条款及可选项目，其 中 核 心 条 款 是 最基本、最常用、最易做到、 必 须 做 好 的 标准条款。3 3. .评评审审标标准准细细则则中中P PD DC CA A 循循环环原原理理的的P PA AC CD D分分别别指指什什么么？答：P 即 plan（计划），D 即 do（实施） ，C 即 check（监管），A 即 action（ 行动改 进成效）。4.4.评评审审标标准准细细则则中中运运用用质质量量管管理理P PD DC CA A 循循环环原原理理 的的结结果果判判定定模模式式分分几几档档？答：“A-优秀”、“B-良好”、“C-合格”、“D-不合格”。评审结果判定通则：要达到 “B-良好 ”档者，必须符合“C-合格”档的要求、要达到 “A-优秀 ”档者，必须符合“B-良好”档的要求。 5.5.评评审审标标准准细细则则 将将评评审审条条款款分分为为A A、B B、C C 三三个个级级别别, ,要要达达到到甲甲等等医医院院标标准准要要求求，第第一一章章至至第第六六章章基基本本标标准准要要求求是是什什么么？答：C 级90%，B 级60%，A 级20%；其中核心条款要求：C 级100%，B 级70%，A 级20%。6.6.医医院院管管理理的的永永恒恒主主题题是是什什么么？答： 医疗质量和医疗安全 。7.7.医医院院评评审审总总的的指指导导思思想想是是什什么么？答：通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变” ，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三个提高” ，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。8 8. .医医院院等等级级评评审审的的方方针针是是什什么么？主主题题是是什什么么？ 答：方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。主题：质量、安全、服务、管理和绩效 9.9.什什么么是是追追踪踪评评价价方方法法学学？答：追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得 诊疗护理 及 后勤支持 等服务的经历进 行追踪。 10.10. 医医院院评评审审的的追追踪踪评评价价方方法法包包括括什什么么？其其重重点点在在于于什什么么？核核心心是是什什么么？强强调调什什么么？答：医院评审的追踪评价方法包括 个体追踪 和系统追踪 ；其重点在于 质量和安全 ，核心是“以病人中心 ”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。11.11.评评审审专专家家现现场场评评审审时时方方法法包包括括什什么么？答：包括：追踪检查法 、人员访谈、明察暗访 、文档审查、数据分析。 12.12.医医院院质质量量管管理理组组织织主主要要包包括括哪哪些些？答：医院质量与安全管理委员会、 各质量相关委员会、 质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。13.13. 科室质量与安全管理小组组成及任务是什么？科室质量与安全管理小组组成及任务是什么？答：科主任、护士长与 具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组；用质量与安全管理 核心制度、岗位职责 、诊疗指南 与质量安全指标，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。 14.14. 医医院院评评审审讲讲求求的的 “两两个个凡凡事事”内内容容是是什什么么？答：“两个凡事”是指：凡事都应有制度 流程培训 执行检查反馈整改 落实成效；凡事都应有责任部门责任人 部门之间的协调和协作 。1 15 5医医院院十十五五项项核核心心制制度度包包括括哪哪些些？答：(1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度和分级会诊管理规定。 (5)危重病人抢救制度。(6)手术分级管理制度。 (7)术前病例讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写基本规范与管 理制度。(11)医师值班与交接班制度。 (12)临床用血审核制度。(13)分级护理制度。 (14)危急值报告制度。 (15)新技术准入制度。16.16. 高高危危药药品品如如何何存存放放？答：（1）高危险药品应设置专门的存放区域 /药架/药柜，不得与其他药品混合存放。需要冷藏的，应放在冷库的专用区域。（2）高危险药品存放区域 /药架/药柜的醒目位置应用特有 “高危药品”的标识牌，提醒药学及护理人员注意。该柜发药时须单独发放，并用专用药盒存放。1 17 7. . 什什么么是是D DR RG Gs s？答：DRGs译为（Diagnosis related Groups）疾病诊断相关分组，即根据年龄疾病诊断合并症并发症治疗方式病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。1 18 8. . 按按照照卫卫生生行行政政部部门门的的规规定定，有有对对准准备备输输血血的的患患者者应应检检查查、筛筛查查什什么么？答：按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括： 肝功、乙肝五项、 HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。1 19 9. . “手手术术分分级级管管理理制制度度 ”中中对对手手术术批批准准权权限限有有何何规规定定？答：（1）一、二、三级择期手术由科主任批准。（2）急诊手术由科主任批准。（3）四级手术由医务科及主管院长批准。20.20.手手术术安安全全核核查查制制度度的的 “三三步步安安全全核核查查”指指什什么么？目目的的是是什什么么？答：“三步安全核查”即麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前。目的防止手术患者 手术部位及术式发生错误。21.21. 接接获获危危急急值值报报告告的的医医护护人人员员应应怎怎样样处处理理？答：接获危急值报告的医护人员应完整 准确 记录患者识别信息危急值内容和 报告者的信息，按流程复核 确认无误后，及时向 经治或值班医师 报告，并做好记录。22.22.三三重重一一大大指指什什么么？答：指的是：重大决策 、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用 .职工知晓率80% 2 23 3. .有有主主动动报报告告医医疗疗安安全全（不不良良）事事件件的的制制度度与与工工作作流流程程 ”的的 C C 级级标标准准有有哪哪些些要要求求？ 答：（1）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。（2）有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。（3）每百张开放床位年报告 10 件。 2 24 4国国家家卫卫生生计计生生委委国国家家中中医医药药管管理理局局加加强强医医疗疗卫卫生生行行风风建建设设“九九不不准准”内内容容？答：（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；（2）不准开单提成；（3）不准违规收费；（4）不准违规接受社会捐赠资助；（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；（6）不准为商业目的统方；（7）不准违规私自采购使用医药产品；（8）不准收受回扣；（9）不准收受患者 “红包”。2 25 5如如何何执执行行口口头头医医嘱嘱 ？答：一般情况下不执行口头医嘱，因抢救危急重患者需要下达口头医嘱时，护士须完整复述确认 1遍，在执行时双人核查，并保留用过的空安瓿，两人核对后，方可弃去。抢救结束后，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。2 26 6麻麻、精精药药品品 “五五专专”指指什什么么？答：麻、精药品“五专”是指 专人负责 、 专柜加锁 、专用帐册 、专用处方 、专册登记。2 27 7. . 编编制制各各类类应应急急预预案案”的的 C C 级标准有哪些要求？级标准有哪些要求？ 答：（1）根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准 操作程序。（2）制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任 和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（3）有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、 应急通讯工具等。2 28 8. . 等等级级医医院院评评审审的的概概念念 答： 根据医疗机构基本标准和医院评审标准 对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进 行开展自我评价 , 持续改进医院工作 ,并接受卫生 行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级 过程的专业技术活动。通过周期评审， 引导医院进行科学化、精细化、专 业化管理，逐步达到最佳的资源配臵， 实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和 满意度。 2 29 9. . 病病历历中中需需知知情情告告知知的的内内容容，列列举举七七条条以以上上。 答：（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。（6）大剂量激素（甲基强的松龙 500mg/天）或疗程 5 天。（7）入院72 小时内。（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人诊疗转运前。（12）输血、手术备血前。（13）医院规定的其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。 3 30 0. . 职业暴露处理程序是什么？艾滋病病毒职业暴露的定义？职业暴露处理程序是什么？艾滋病病毒职业暴露的定义？答： 职业暴露处理程序：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘伏消毒液进行消毒，如 75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后报告感控科与人事科进一步评估和处理。31.31. 患患者者安安全全目目标标 答：（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。（3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。（5）提高用药安全。（6）建立临床实验室 “危急值”报告制度。（7）防范与减少患者跌倒事件发生。（8）防范与减少患者压疮发生。（9）主动报告医疗安全（不良）事件。（10）鼓励患者参与医疗安全。3 32 2. . 叙叙述述实实施施手手术术安安全全核核查查的的内内容容及及流流程程。 答：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按 手术安全核查表 依次核对患者身