高血压的联合治疗与社区管理无锡二院 徐欣,常见心血管疾病危险因素,不健康生活方式,吸烟 饮酒 缺乏身体活动 不合理膳食 长期的精神压力,异常生理状态,高血压 血脂异常 高血糖 超重和肥胖,高血压 糖尿病 吸烟 血脂异常,内皮功能紊乱 左心室肥厚 冠脉钙化 颈动脉狭窄 炎症,心梗 卒中 肾衰 心衰 外周血管病,死亡,危险因素,疾病进展,心血管疾病/事件,心血管事件链,心血管疾病危险因素监测,人口统计学信息 主要行为危险因素状况 吸烟、膳食、身体活动和饮酒、心理压力等 主要慢性病如高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管事件等的自报患病状况、知晓、治疗和控制状况等 测量：身高、体重、腰围、血压等 有条件的地区可检测血糖、血脂等生化指标,患者健康教育,认识心血管常见危险因素 了解改变不良行为和生活习惯的重要性 治疗目标因人而异 坚持规范化药物治疗 了解血压、血糖、血脂监测的重要性 急性合并症的应对措施 了解并积极配合完成社区随访计划,心血管疾病危险因素的评估与管理,血糖管理,2010中国心血管疾病预防指南 2010中国高血压防治指南 2010中国2型糖尿病防治指南2011中国血糖监测临床应用指南 2007中国成人血脂异常防治指南 2011中国成人肥胖症防治专家共识,健康生活方式,不论是否已接受药物治疗，均需建立健康的生活方式并持之以恒 生活方式不佳是药物治疗失败的主要原因 生活方式是跟踪随访的重要内容之一,健康生活方式,保持心理平衡 合理饮食 适当摄入钠盐 选择升糖指数低的食物 减少膳食脂肪 限制饮酒 规律运动 保持理想体重 BMI：18.5-23.9 kg/m2 腰围：90cm(男)；85cm(女) 戒烟,8,健康生活方式 合理饮食,合理饮食的重要性 健康生活方式重要组成部分 所有治疗的基础 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压) 饮食治疗应尽可能做到个体化,饮食治疗原则 控制总热量，合理均衡各种营养物质,脂肪：不超过30%,碳水化合物：55%-60%,蛋白质：15%-20%,消耗能量,消耗能量,摄入能量,摄入能量,超重肥胖 代谢紊乱,减肥,能量平衡 与 体重控制,摄入能量,消耗能量,保持体重,健康生活方式 有氧运动,运动带给心血管系统的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉 改善胰岛素的敏感性 改善血压和血脂 运动的原则 适量、经常性和个体化 保持健康为目的的体力活动 有氧运动: 至少150min/周 中等强度活动如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,中国高血压的流行特点,存在 “三高”、“三低”、“三个误区”患病率高，致残率高，死亡率高知晓率低，治疗率低，控制率低不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药,中国高血压防治指南 2005 年修订版,全国普查显示，中国高血压患病率不断升高,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿,中国高血压防治指南 2005 年修订版,我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平 而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%,中国高血压防治指南 2005 年修订版,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,高血压的定义,在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3 级。收缩压140mmHg 和舒张压90mmHg 单列为单纯性收缩期高血压。既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的诊断,诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg 诊断注意事项： - 必须用标准的方法进行测量 - 至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断 - 曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压 - 排除继发性高血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,血压的标准测量方法,测量工具：汞柱式血压计 正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平 袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm 听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面 听诊声音变化：柯氏音第I时相合第V时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的临床评估,临床评估资料采集 排除继发性高血压 明确患者血压水平分级 明确有无其他心血管病危险因素 明确是否醋在靶器官损害及并存的相关疾病 明确危险分层及相应的处理原则,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的临床评估资料采集,病史询问 - 发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状 - 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量 - 既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病 - 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄 - 了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素 体格检查 - 多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压 - 身高、体重、腰围、心率、心律 实验室检查 - 尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖 - 心电图、心超、眼底,中国高血压防治指南 2009 年基层版,以下的几种情况应警惕继发性高血压发病年龄小于30岁 高血压程度严重（如高血压水平3级及以上） 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作 夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史 阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下下肢动脉搏动减弱或不能触及 降压药物效果差，血压不易控制,高血压患者的临床评估排除继发性高血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的临床评估排除继发性高血压,常见引起继发性高血压的病症肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 大动脉疾病 呼吸睡眠暂停综合征,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的临床评估血压水平分级,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估心血管病危险因素,*社区可查,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估靶器官损害,*社区可查,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估并存的其它疾病,*社区可查,中国高血压防治指南 2005 年修订版,根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分为4层,低危,中危,高危,很高危,高血压患者的临床评估危险分层的依据,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估确定危险分层,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压危险分层的意义,按危险分层，预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率为个体化治疗提供依据，确定治疗方案 帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估各危险分层相应的处理原则,中国高血压防治指南 2005 年修订版,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,高血压的危害,血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中RRR增加49%； 舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1收缩压120139比120mmHg，冠心病RRR增高40% 在140149mmHg 则增高130%2,中国高血压防治指南 2005 年修订版,降压的主要目的是减少心血管事件风险,心血管事件风险,1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 2.中国高血压防治指南.高血压杂志 2005，13(suppl):42-43.,抗高血压治疗的主要获益源自降压本身 2007ESH/ESC高血压指南,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34,高血压的治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至130/80mmHg以下 如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒张压低于60mmHg时应引起关注 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压治疗的时机,于不同日多次测量收缩压140179或90109mmHg,评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病,开始改善生活方式,危险分层,高/很高危,中危,低危,立即药物治疗,随访观察3个月后未达标，即开始药物治疗,随访观察6个月后未达标，即开始药物治疗,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压的非药物治疗生活方式干预,无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预 降压效果明确 例如：肥胖者体重减轻10kg，收缩压下降5-20mmHg 例如：膳食限盐（食盐6g），收缩压下降2-8mmHg 规律运动、限制饮酒均可使血压下降 全方位干预 限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果 监测及控制体重，BMI24kg/m2,腰围：90cm(男)、85cm(女) 有规律的运动 限酒、戒烟 减轻精神压力，保持心理平衡,中国高血压防治指南 2009 年基层版,药物治疗原则 采用较小的有效剂量，获得疗效，并使不良反应最小 逐渐增加剂量或联合用药，争取3月内血压达标 推荐尽量使用能持续24h长效制剂，1次/天给药 若使用中、短效药，须用药23次/天 为有效降压，而不增加不良反应，可采用联合用药 2级以上高血压或高危高血压，常需联合用药才能达标,高血压的药物治疗治疗原则,中国高血压防治指南 2009 年基层版,血压达标的时间,原则：能耐受，尽早达标，长期达标 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周 对药物耐受性差，血压达标可延长 老年人，血压达标时间可适当延长,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药的种类,5大类降压药均可作为初始：CCB、受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗 掌握各类药物的适应症和禁忌症 个体化治疗，选择适合的药物 定期随访，了解降压效果和不良反应,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药 -钙拮抗剂,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药受体阻滞剂,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药 -ACEI 和ARB,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药利尿剂,中国高血压防治指南 2009 年基层版,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,