玻璃体视网膜手术与青光眼,中山大学中山眼科中心 余敏斌,玻璃体视网膜手术后继发性青光眼,玻璃体视网膜手术与青光眼的关系,玻璃体视网膜手术前已存在原发性青光眼玻璃体视网膜疾病继发性青光眼玻璃体视网膜手术诱发原发性闭角型青光眼玻璃体视网膜手术后继发性青光眼新生血管性青光眼,玻璃体视网膜手术前存在的原发青光眼,术前的PACG：术前存在着浅前房、窄房角或已有前房角粘连，视网膜脱离和低眼压掩盖了或忽略了PACG的存在术前的POAG： 高度近视是孔源性视网膜脱离和POAG的危险因素 高度近视者POAG的患病率00000 伴有高度近视的裂孔源性视网膜脱离可能伴随有POAG 裂孔源性视网膜脱离的低眼压可能掩盖POAG的存在,术前的PACG,玻璃体视网膜手术可能促进PACG的发作或加重PACG 术前应重视对患者前房深度和房角的检查 如发现浅前房，应行：眼压、前房角镜检查、UBM或前段OCT，诊断和评价PACG的病程和损害程度 术前浅前房、窄房角或前房角粘连1800：预防性和治疗性的激光周边虹膜切除术 术前前房角粘连 1800和已有视神经损害：术前治疗性的激光周边虹膜切除术/和激光周边虹膜成型术，手术中预留一定的结膜区域以备必要时行滤过手术，手术后根据眼压情况使用局部降眼压药物,术前的POAG,术前应密切注意视盘改变（C/D），注意可能已存在的视神经损害，眼压已经不能作为诊断标准和评价标准 术前有视盘改变或有可疑POAG者，术后严密观察眼压变化并进行视神经损害和视野损害的评估，如能确诊POAG应进行药物治疗，同时术中应保留一定的结膜区域，以便日后必要时行滤过手术,玻璃体视网膜疾病继发性青光眼,Schwartz综合症：视网膜脱离眼眼压高，但在视网膜复位手术后恢复正常，由视网膜脱离的病理状态引起的一种特殊的青光眼，主要是色素颗粒通过裂孔播散堵塞小梁网所致。临床表现 眼压高 无明显的青光眼视盘改变 视网膜脱离有明显的裂孔 房水细胞和色素颗粒阳性 前房可能存在炎症反应 视网膜脱离手术后眼压恢复正常,Schwartz综合症的处理,术前使用降压药物控制眼压 先行视网膜复位术 术前术后加强抗炎治疗 复位术早期眼压不能控制正常者可先予局部和全身降压药物 眼压一般在术后可自行恢复,巩膜扣带术诱发的原发闭角型青光眼,病因 垫压和扣带导致玻璃体腔容积减少 垫压和扣带造成的晶体虹膜隔前移，瞳孔阻滞 涡静脉受阻和回流障碍，睫状体水肿 术前可能具有浅前房的形态,处理 激光周边虹膜切开术/和周边虹膜成型术 局部药物降压 抗炎治疗 术后远期如眼压已控制，可考虑行滤过手术,巩膜扣带术诱发的原发闭角型青光眼,全视网膜光凝术诱发的一过性闭角型青光眼（Transient acute angleclosure glaucoma）或称非典型性恶性青光眼,全视网膜光凝术后引起的睫状体水肿、前移，引起的睫状环阻滞和房角关闭 全视网膜光凝术后引起的脉络膜视网膜水肿，血视网膜屏障破坏，渗漏进入玻璃体腔，导致眼后段容积增大，晶体虹膜隔前移，瞳孔阻滞和前房角关闭,全视网膜光凝术诱发的一过性闭角型青光眼（Transient acute angleclosure glaucoma）或称非典型性恶性青光眼,易于术后诱发的急性闭角型青光眼混淆 发生于术后13天 主要表现为单侧性的前房变浅、尤其是周边前房变浅和房角关闭，眼压升高 经过治疗后，眼压下降，前房角关闭可逆转,全视网膜光凝术诱发的一过性闭角型青光眼（Transient acute angleclosure glaucoma）或称非典型性恶性青光眼,治疗 禁用缩瞳药，无助于房角开放，可加重睫状环阻滞和瞳孔阻滞，进一步造成前房角关闭 睫状肌麻痹剂治疗可缓解阻滞，加深前房、促进房角开放，无法判断时可先试用短效睫状肌麻痹剂 抗炎治疗，局部的皮质类固醇治疗 脱水剂治疗 局部降压治疗 经治疗后眼压多能控制、前房加深，前房角开放，严禁手术治疗,玻璃体视网膜手术后继发开角型青光眼,病因 术后炎症反应 术前的基础疾病：玻璃体积血、外伤、PDR或长期的视网膜脱离等导致的炎症碎屑、血影细胞、色素颗粒和纤维素等阻塞小梁网,处理 抗炎治疗：局部和全身的糖皮质激素治疗 局部或全身的降压药物治疗 避免使用缩瞳剂 必要时前房穿刺降压和前房冲洗 经治疗后，高眼压多能恢复,玻璃体视网膜手术后继发开角型青光眼,眼内气体填充造成的继发性青光眼,机理 过量填充的气体或者膨胀的气体（SF6或者C3F8 ）引起眼后段容积增大和/或伴有晶体-虹膜隔前移、瞳孔阻滞、前房变浅和房角关闭 无晶体眼气体进入前房导致瞳孔或者小梁网阻滞 多发生在术后1-3天,处理 有眼内填充者，术后应严密监测眼压 早期采用降压药物控制眼压 如眼压不能控制眼压，应行眼后段减容，手术抽吸部分气体 无晶体眼应用合适的头部位置（俯卧头位） 如出现浅前房和房角关闭可做激光周边虹膜切开术,眼内气体填充造成的继发性青光眼,眼内硅油填充造成的继发性青光眼,机理 硅油轻于水，具有浮力，容易进入前房和引起瞳孔阻滞 早期多为硅油过多注入引起眼后段容积增大 硅油进入前房阻塞瞳孔和前房角 晚期多为硅油乳化阻塞前房角 发生率约为5-15%,硅油眼眼压测量有误差，注意眼压测量的真实性 无晶体时术中联合下方周边虹膜切除 术后出现瞳孔阻滞，俯卧体位，下方激光周边虹膜切开术 局部和全身降压药物控制眼压 散瞳和局部激素控制炎症 必要时后段减容行硅油取出 晚期硅油乳化行前房冲洗和硅油取出术 晚期眼压无法控制：引流管植入或者睫状体光凝手术,眼内硅油填充后继发性青光眼的治疗,玻璃体腔内曲安奈德注射后的糖皮质激素性青光眼,近年来玻璃体腔内曲安奈德注射引起的糖皮质激素性青光眼已经成为激素性青光眼的主要原因 玻璃体视网膜疾病多伴有高度近视，高度近视对糖皮质激素的升压反应多呈中、高度反应,玻璃体腔内曲安奈德注射后的糖皮质 激素性青光眼,曲安奈德为一种长效糖皮质激素,为非水溶性乳白色混悬液,具有消炎、抑制细胞增生和抗新生血管生成的作用。 272例305眼用20mg的曲安奈德玻璃体腔注射后眼压 21 mmHg, 30 mmHg, 35 mmHg, and 40 mmHg 的比例非别为41.2%，11.4%，5.5%，1.8%,Jost B，Intraocular Pressure Elevation After Intravitreal Triamcinolone Acetonide Injection ，Ophthalmology，112（ 4）593-598 Park HY, Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection.，Korean J Ophthalmol. 2005 Jun;19(2):122-7.,玻璃体腔内曲安奈德注射后的糖皮质激素性青光眼,曲安奈德眼内注射最常见的并发症 西方人群的发病率约为40.4% 至53.2% 东方人群的发病率约为20.9% 至43.3%,Lau LI, Chen KC, Lee FL, et al，Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection in a Chinese population. Am J Ophthalmol. 2008 Oct;146(4):573-578.,玻璃体腔内曲安奈德注射后的糖皮质 激素性青光眼,行玻璃体腔注射该药物已广泛用于治疗多种眼底疾病如葡萄膜炎、糖尿病性视网膜病变，视网膜静脉阻塞、增生性玻璃体视网膜病变等 术前是否行白内障手术、是否行光动力治疗、是否行玻璃体切除手术等因素没有相关性。 术前行玻璃体切除手术可降低危险性 注药术前青光眼病史的存在和眼压 19mmHg等情况为术后继发性青光眼的显著危险因素,Jost B，Intraocular Pressure Elevation After Intravitreal Triamcinolone Acetonide Injection ，Ophthalmology，112（ 4）593-598 Park HY, Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection.，Korean J Ophthalmol. 2005 Jun;19(2):122-7.,发病机制,糖皮质激素能增加房水流出阻力 1.诱导小梁网的显微结构发生机械性和功能性改变 2. 增加小梁网基质沉积，减少房水流出 3. 抑制小梁网上皮细胞吞噬作用和蛋白酶功能而减少小梁网基质分解,Wordinger RJ, Clark AF， Effects of glucocorticoids on the trabecular meshwork: towards a better understanding of glaucoma.Prog Retin Eye Res. 1999 Sep;18(5):629-67.,地塞米松引起小梁细胞的改变,玻璃体腔内曲安奈德注射后的糖皮质激素性青光眼治疗,局部降眼压药物治疗，眼压大部分可以局部用药控制 如药物仍不能控制眼压，可补充选择SLT 部分顽固性高眼压可考虑玻璃体切割清除眼内曲安耐德，必要时行滤过性手术 1.0% to 11.7%需行抗青光眼手术,选择性激光小梁成型术可以做为玻璃体腔内曲安奈德注射后高眼压的治疗,7 例曲安奈德(4.0 mg/0.1 mL)注射后5 到 29周引起眼压升高 使用SLT治疗 术前眼压 38.4 7.3mmHg 术后三周25.6 7.1 mmHg 术后一个月25.9 8.8 mmHg 术后三个月23.9 10.6 mmHg 术后六个月15.7 2.2 mmHg 2个病人需要再行滤过手术 SLT可用于部分玻璃体腔激素注射后眼压升高者的治疗,Rubin B, Taglienti A, Rothman RF, The effect of selective laser trabeculoplasty on intraocular pressure in patients with intravitreal steroid-induced elevated intraocular pressure. J Glaucoma. 2008 Jun-Jul;17(4):287-92.,新生血管性青光眼,病因 糖尿病视网膜病变 1/3 视网膜中央静脉阻塞 1/3 其它 1/3,新生血管性青光眼的处理,预防性治疗 缺血性视网膜中央静脉阻塞和糖尿病视网膜病变中，荧光造影显示有缺血着，均应进行全视网膜光凝 全视网膜光凝是预防发生新生血管性青光眼的最有效方法,新生血管性青光眼的处理,青光眼前期：眼压正常、前房角开放，虹膜和前房角已出现新生血管 治疗： 1.眼内注视抗VEGF抗体（Avastin，Lucentis）？ 2.全视网膜光凝,新生血管性青光眼的处理,青光眼期：眼压高、前房角粘连闭合、虹膜新生血管 治疗： 局部和全身药物控制眼压 1.角膜透明者：先行全视网膜光凝，后行虹膜漂白，再行抗青光眼手术（小梁切除术和房水引流物植入术），可同时行眼内注视抗VEGF抗体（Avastin，Lucentis）？ 2.角膜水肿者（往往已伴有广泛的新生血管，视功能严重损害）：先行抗青光眼手术（房水引流植入物手术或睫状体光凝），可同时行眼内注视抗VEGF抗体（Avastin，Lucentis）？，如术后角膜能恢复透明，再行全视网膜光凝,新生血管性青光眼的处理,绝对期：持续性高眼压伴有严重的高眼压症状，视力丧失，角膜水肿、前房角全粘连、瞳孔散大、葡萄膜外翻、虹膜布满新生血管 治疗：以控制眼压和缓解症状为主局部和全身降压药物治疗 抗炎治疗 阿托品 睫状体光凝或者冷冻术 无手术条件者行球后无水酒精或氯丙嗪注射,