心脏起搏技术与护理,山东大学齐鲁医院 李云秋,概 述,心脏起搏器的基本原理是利用外来电流刺激 ,引起心肌兴奋收缩 ,实现对一些严重的窦房结功能障碍、心脏传导阻滞及其他心脏病急救的人工起搏 ,从而维持正常的心脏排血功能。 心脏起搏作为治疗心血管疾病的重要手段 ,随着数字技术的发展 ,加之心血管疾病的高患病率 ,其必将成为最重要的生命支持系统之一。,作用机制,心脏起搏器发出一定形式的微弱的脉冲电流 , 通过导线和电极的传导,刺激电极所接处的心肌而使之兴奋 , 使兴奋沿心肌向四周传导扩散 , 即可产生心房或心室兴奋和收缩。人工心脏起搏的作用是提供人造的异位兴奋灶 , 以替代正常的起搏点来激动心脏。,心脏起搏术的发展史,1951年，美国哈佛医学院Zoll 医生开始将起搏技术用于临床，成功的抢救一例心脏骤停的患者； 1959年瑞典工程师Elmgvist设计制造， 1960年由Senning医生安装了世界第一台固定频率起搏器； 1964年成功安置心室按需型起搏器，使起搏技术进入人工心脏起搏器的第二代；,心脏起搏术的发展史,1975年Cammilli提出感知呼吸的频率适应性起搏器，这是最早的频率适应性起搏器。 1978年 Funke提出了DDT起搏器设计构想。同年，Furman植入世界首例DDD起搏器。这些使起搏技术进入了第三代即生理性起搏的时代。 1995年，首例置入自动阈值夺获型起搏器问世，这一技术开创了起搏器自动化的新时代。,心律失常器械治疗指南,2006年，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及美国心律学会（HRS）联合更新并颁布了心律失常器械治疗指南，这是继1984年、1991年、1998年与2002年之后对本指南所作的再次修订。 新指南修订过程中，充分融入了近年来揭晓的大量循证医学研究新证据，对该领域的临床实践将发挥重要指导作用。,新指南更新的要点,主要包括以下内容： 用于治疗心动过缓的植入性永久起搏器PPI 用于治疗心力衰竭的心室再同步化起搏器CRT 用于防治恶性室性心律失常的植入性转复除颤器ICD,永久性起搏器植入（PPI）,指征 对于具有心动过缓相关症状的窦房结功能障碍者应考虑PPI治疗，包括频发窦性停搏、心脏变时功能不全、药物所致的心动过缓等。伴有下列情况的III度与严重的II度二型房室传导阻滞的成年患者应考虑PPI治疗：,永久性起搏器植入（PPI）,有症状的严重心动过缓（包括心力衰竭）或由房室传导阻滞所致的室性心律失常； 由药物所致的症状性心动过缓，但这些药物是治疗心律失常或其他疾患所必需使用的； 心脏停搏时间3秒，或任何逸搏心律频率低于40次/分，或逸搏心律起源于房室结以下部位；,永久性起搏器植入（PPI）,房颤伴心动过缓时，至少记录到一次心动周期超过5秒； 房室结导管消融术后所致心动过缓； 手术后房室传导阻滞且不可能恢复者； 神经性肌肉疾病伴重度房室传导阻滞。,永久性起搏器植入（PPI）,无论其类型与阻滞部位如何，所有有症状的由房室传导阻滞所致的心动过缓者均应接受PPI治疗。 永久性III度房室传导阻滞、平均觉醒时心率40次/分且无心动过缓症状，但伴有心脏扩大或左心室功能不全，或其阻滞部位在房室结以下应接受PPI治疗。,严重收缩期心衰的心脏再同步化治疗 cardiac resynchronization therapy， CRT 适应症：NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF35%且QRS时间0.12秒，且为窦性心律者应接受CRT治疗。 NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF35%且QRS时间0.12秒，但伴房颤者可考虑接受CRT治疗。,植入性心脏复律除颤器（ICD） 手术指征：因室颤或血流动力学不稳定的持续性室速所至猝死成功复苏后，难以纠正的可逆性病因者；患有结构性心脏病与自发性持续性室速者，无论其血流动力学是否稳定；不明原因晕厥者，心脏电生理检查诱发出有血流动力学意义的持续性室速或室颤者；,植入性心脏转复除颤器（ICD）,发生心肌梗死40天、NYHA心功能II至III级，LVEF35%者；NYHA心功能II至III级，且LVEF35%的非缺血性扩张型心肌病者；发生心肌梗死40天，NYHA心功能I级但LVEF30%者；心肌梗死后发生非持续性室速、LVEF40%，且心脏电生理检查中可诱发出室颤或持续性室速者。,心脏的传导系统,心脏起搏器和类型,组成 : 脉冲发生器、电极及导线、电源分类：临时起搏（体外佩戴-心内、心外膜）永久起搏（体内埋藏）一 、脉冲发生器(一)、 起搏器命名五位字母代码起搏器命名法-心脏病学会国际委员会(ICHD)推荐(1974年、1979年和1984年),ICHD起搏器五位字母代码命名 （心脏病学会国际委员会）,位置 功能 起搏心腔 感知心腔 反应方式 程序控制 抗心动过速功能 功能代 V V T P B码 A A I M N字 D D D O S符 O O E,NBG起搏器五位字母代码命名 （北美、英国心脏起搏与电生理协会）,位置 功能 起搏心腔 感知心腔 反应方式 程控频率应 抗心动速答和遥测功能 和除颤功能代 O O O O O 码 A A I P P字 V V T M S符 D D D C D R,(二)、起搏器性能分类,1、单腔起搏器: (1) 固定频率起搏器AOO、VOO(2) 按需型起搏器心房按需型: AAI AAT心室按需型: VVI VVT2、双腔起搏器:两根导管电极分别置于心房和心室 ,其特点: 是心房和心室能顺序起搏, 故更合乎生理要求。(1) P波触发心室起搏器 ( VAT )适用于窦房结功能正常的房室传导 阻滞者.,(二)、起搏器性能分类,(2)、R波抑制型房室顺序起搏器 ( DVI )(3)、全自动型起搏器 ( DDD ) 包括了 AAI 、VAT 和VVI三种起博器的功能,也相当于DDI+DDT起搏器。 (4) 、其他还有VDD起搏器相当于VAT+VVI起搏器的功能 。,(二)、起搏器性能分类,3、单或多功能程序可控型起搏器 ：埋藏于体内后,可自动或通过程序控制器从体外改变其有关参数, 以适应患者的需要( 如VVIP、 VVIM等 )，频率应答式起搏器(VVIR)，频率应答功能的全自动型DDDR。 4、抗快速心律失常起搏器 ：DVIMP、 DDDMP。,起搏器性能分类,二、电极及其导线目前心内科主要用心内膜电极，心外科常使用的是心外膜电极；再同步化起搏心室置入两根电极：右心室、通过冠状动脉窦置于侧后静脉，贴近左室侧壁外侧。（窦口扩张不适合、开胸、心外膜导线置入）。三、电源锂电池预计用6-8年,有可能达到14-15年；,适应证,1.心脏传导阻滞 完全性房室传导阻滞, 二度型房室传导阻滞, 双侧分支和三分支传导阻滞,伴心动过缓引起的症状尤其有Adams-Stokes综合征发作或心力衰竭者. 2.病态窦房结综合征心率极慢引起心力衰竭,黑朦 , 晕厥或心绞痛等症状,待或有心动过缓-心动过速综合征者. 3.反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停顿.,适应证,4. 异位快速心律失常药物治疗无效者, 用抗心动过速起搏器 (治疗室性异位心律失常时宜慎重,因有引起心室颤动的可能)或自动复律除颤器. 5.外科手术前后的“保护性”应用(主要预防发生心率过慢、心肌保护). 6.心脏病的诊断包括快速起搏负荷试验,以及协助进行心脏电生理检查等.,心脏起搏方式,一、体外起搏：用于紧急性、临时性、非侵入性胸壁上贴起搏电极，使用较大的电能，有皮肤进入：灼伤、效果差； 二、心包脏层起搏：电极直接缝在心脏表面体外循环术后； 三、心内膜起搏：经由头静脉、锁骨下静脉、股静脉等插入电极至心房心室；CRT右心室一个电极，另一个通过冠状动脉窦，置于侧后静脉贴近左室侧壁外侧起搏；,多部位心脏起搏,多部位心脏起搏是近年来发展的新的起搏技术.目的:通过起搏器调整心脏除极路径,恢复心房或心室的电机械同步,以取得更好的抗心律失常作用和血流动力学效应,而不单纯维护右侧房室的同步起搏.,三腔心脏起搏：(一) 双房同步起搏起搏双侧心房和右心室适用于：治疗由心房间传导阻滞参与的房性快速心律失常或由它参与的DDD起搏综合征, 以及对梗阻性肥厚型心肌病的治疗；,(二) 双室同步起搏起搏双侧心室和右心房。适用于治疗难治性充血性心衰.(三) 四腔心脏起搏起搏双侧心房和心室适用于治疗由心房间传导阻滞兼有难治性充 血性心衰的扩张型心肌病和充血性心衰伴有束支 传导阻滞的患者.,ICU护士应掌握的数据,心脏起搏器的基本参数 起搏阈值:1V 感知灵敏度: P波0.5-1.0mv R波1.0-2.5mv 起搏频率: 60-80 /min 脉冲宽度：0.5ms+- 反拗期：R同步型 225-350ms P同步型 400ms +- 幅度：5.0V,起搏器心电图,起搏心电图VVI,钉样信号后紧跟宽大畸形QRS波. 自身心率较快时无起搏;自身心率较慢时起搏. 钉样信号脉冲信号：II 导联较清楚，与自身QRS负向, 呈不典型CLBBB图型.,波抑制型起搏器(VVI),VVT,起搏心电图AAI,钉样信号后紧跟起搏 P 波和正常下传的QRS波. 自身心率较快时无起搏;自身心率较慢时起搏. V1导联起搏 P 波呈负向.,AAT,心房非同步起搏AOO,仅有输出电路 无感知功能, 脉冲与自身P波节律无关 发出固定频率的脉冲起搏心房 仅适用于永久性窦性心动过缓或窦性静止患者。 目前不用于永久起博 常用作临时起搏,起搏心电图VDD,常以VAT模式工作：窦性 P 波后出现钉样信号和宽大畸形QRS波； 心房率太快或太慢VVI； 钉样信号II导联较清楚，与自身QRS负向有关； 呈不典型CLBBB图型；,心房同步心室起搏(VAT),心房电极只有感知功能,心室电极则只有起搏功能。 窦律设定频率：VAT 窦律设定频率：VOO（易产生竞争心律） 快速房性心律失常可导致室率快 可用于窦房结功能正常的AVB者。,A,B,心房同步心室抑制型起搏器(VDD),相当于VAT+VVI 心房只 有感知功能,而心室兼有刺激和感知,VDD感知室性早搏,非同步心室起搏器(VOO),与AOO基本相同： 仅有输出电路, 无感知电路，不能感知自身R波 总是按设定频率(或起搏间期)发放脉冲,A,B,C,起搏心电图DDD,心房率不慢, A-V较短VAT A-V较长,无AVBAAI 心房率慢+AVBDDD：P波和QRS波之前各有一个钉样信号,房室万能型起搏器（DDD）,相当于AAI+VAT+VVI 心电图表现： 房室顺序起搏：DOO 房率慢伴AVB 心房起搏心室抑制：AAI 房率低于设置频率且房室传导正常,