外科病人营养支持的护理,广西科技大学医学院 廖桂红,营养支持,（nutritional support,NS）是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。,（一）外科病人营养代谢特点,手术、创伤应激后的神经内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。,（二）营养评价指标,病人营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室检测指标等多方面的综合评价。 1病史 2人体测量指标,3实验室检测指标,（1）肌酐身高指数：骨骼肌含量 （2）血清蛋白质：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 （3）氮平衡：蛋白质合成分解代谢状况 （4）整体蛋白更新率 （5）免疫指标,（三）营养不良的类型和临床表现,营养不良分类 (Types of Malnutrition),1能量缺乏型（消瘦型营养不良）,体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常,2蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）,内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿,3混合型营养不良,体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿 微量营养素缺乏( Micronutrient deficiencies ),（四）营养支持指征,病人出现以下情况之一，应提供营养支持： 1体重下降10% 2白蛋白7d不能进食 4已确诊营养不良 5可能产生营养不良的高危病人,第二节 肠内营养,（enteral nutrition，EN）,EN 指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。,肠内营养的优点,符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。,（一）适应证,凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。,（二）禁忌证,1肠梗阻 2活动性消化道出血 3严重肠道感染 4腹泻 5休克 6胃肠道术后早期,（三）肠内营养制剂分类,1肠内营养剂 （1）按营养素的预消化程度分类1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂 2）要素膳：特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道利用。,（2）按配方成分分类,1）平衡型配方制剂：营养支持 2）不平衡配方制剂（特殊制剂）,2肠内营养的给予途径,（1）经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。 （2）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。,肠内输注装置,鼻肠管,术前置空肠造瘘管,术后置管情况,3输注方式,（1）分次给予：适用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次； （2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。,鼻空肠喂养,男，10岁 急性胰腺炎入院 继发胰腺假囊肿 早期静脉营养 以后过渡到肠内营养（空肠喂养） 百普素应用3周后过渡到牛奶.,护理措施,1预防误吸,（1）妥善固定喂养管 （2）取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。 （3）及时估计胃内残留量： （4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液。,2避免粘膜和皮肤的损伤,长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。,3维持病人正常的排便形态,约5%30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。 （1）控制营养液的浓度： （2）控制输注量和速度： （3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常体温为宜。 （4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管注入。 （5）避免营养液污染、变质：,（5）避免营养液污染、变质,1）营养液应现配现用； 2）保持调配容器的清洁、无菌； 3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于68小时，甚至更短； 4）每天更换输液管道、袋或瓶。,4观察和预防感染性并发症,（1）吸入性肺炎：见预防误吸。 （2）急性腹膜炎1）加强观察；2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感染。 （3）肠道感染：避免营养液污染、变质。,5其他,定时冲洗喂养管，保持通畅。 1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管； 2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。,第三节 肠外营养 （parenteral nutrition PN）,肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。 所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养 （total parenteral nutrition ,TPN ）,一、适应症,疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术,1肠外营养制剂,（1）葡萄糖 肠外营养主要能源物质 （2）脂肪：安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢 （3）氨基酸： 20种氨基酸,支链氨基酸,亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。,2肠外营养液的输注途径,（1）周围静脉：2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。 （2）中心静脉:长期，全量补充时。,3输注方式,（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA） （2）单瓶输注,（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）,即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（三升袋）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。,优点：,1）以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果； 2）简化输液过程，节省护理时间； 3）降低代谢性并发症的发生率； 4）减少污染机会。,（2）单瓶输注,用于无条件以TNA方式者。 要点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔。,4肠外营养的并发症,（1）技术性 1）气胸 2）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿 3）胸导管或神经损伤 4）空气栓塞 5）导管错位、移位 6）血栓性静脉炎,（2）感染性 1）穿刺部位感染 2）导管性脓毒症 3）肠源性感染 （3）代谢性 1）非酮性高渗高血糖昏迷 2）低血糖休克 3）高脂血症或脂肪超载综合症 4）胆管系统损伤,四、护理,1观察和预防并发症,静脉穿刺置管时的并发症： 1）气胸：应立即通知医师处理 2）血管损伤：应即退针压迫止血。 3）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。 4）空气栓塞：左侧卧位。,（2）静脉置管后输液期间的并发症：,1）导管移位：立即停止输液、拔管和作局部处理。,2）感染：加强观察和预防,导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料。 营养液的配置和管理：应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。 尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励经口进食。,3）代谢紊乱,糖代谢紊乱：应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg/(min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。 脂肪代谢紊乱：对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。通常20%的脂肪乳剂250ml约需输注45小时。,4）血栓性浅静脉炎：,多发生于经外周静脉输注营养液时。发现后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。,2促进病人舒适感,（1）体位 （2）控制输液速度 （3）高热病人的护理：在输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热药。,（4）注意TNA液的输注注温度和保存时间,1）TNA液配制后若暂时不输注，应存于4冰箱中；但为避免输注液体过冷而致病人不舒适，须在输注前0.51小时取出、置室温下复温后再输。 2）由于TNA液中所含成分达几十种，在常温下、长时间搁置后可使其内某些成分降解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内后可致病人不舒适。因此，TNA液应在配置后24小时内输完。,3合理输液，维持病人体液平衡,（1）合理安排输液种类和顺利： （2）加强观察和记录：,