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如何预防和治疗 机械通气的气道狭窄,杨健 同济大学附属 上海市肺科医院胸外科ICU,普胸外科,上海市肺科医院,卫生部结核病南方中心。 上海市职业病中心。 核化救治中心。 华东地区肺间质病治疗中心。,胸外科,国家重点专科,国内专科排名前三。 2014年肺手术量6800台。国内第一。 今年预计超过8000台。,机械通气的气道狭窄,固有气道的狭窄: 插管后狭窄 人工气道的狭窄:多为痰痂阻塞(少见于SBT)气囊阻塞导管移位牙垫咬口脱落ICU急症,需要即刻处理!,插管后狭窄 (Postintubation Stenosis ),监护室内的 发生率:1220 在3 793位气管造口患者中,其发生率为:0-22%,平均3.27%。 应用低压套囊 以后,麻省总医院的套囊型狭窄就消失了。 造口狭窄也降低到1以下 。 发生时间:3090天,最长18个月。 常常被误诊为“成人发作型哮喘”。,狭窄位置:,气管切开造口处 套囊压迫处 套囊上 导管头压迫处,气管切开造口处,开口方法:水平切开、十字形切开或T形切开,切除一段或数段的软骨 , 翻起一块瓣片 。 某种程度的瘢痕化在愈合过程中不可避免。 在愈合很久以后用支气管镜和放射学进行检查,都会在原气管造口的位置发现凹陷或畸形(即前壁龛影)或前壁软化。,3种造口病变都会导致阻塞,肉芽肿 气管造口上方朝后凹陷的气管壁瓣 前外侧狭窄。 上述病变合并出现。,病理生理,伤口愈合时,造口处就已形成了肉芽组织。 时间:拔管后的数周或数月。 气管内表面或许会形成肉芽组织,它可大到足以阻塞气道。 乳头状肉芽组织的堆积常与造口愈合部位的变形一起出现 。,紧急!,如果已经出现大面积的肉芽肿,那么气切套管拔除后就会即刻出现气道阻塞。 需要紧急插管。 有时肉芽肿会有钙化,儿童多见。,套囊压迫处,由套囊压力引起的气管壁环形糜烂。 现代呼吸护理最常见的并发症。 ICU医生很少清楚! 急症科大夫不知道! 紧急插管后套囊内压力平均高达80150mmHg!(我们的测量记录),需要尽快放气降压。,病理生理:压力时间,传统高压套囊都会对气管壁施加巨大的压力,48小时内引起一定程度的气管损伤。 损伤的深度和广度取决于压力和时间。 如果向前侵蚀,就会导致气管-无名动脉瘘;侵蚀向后穿透,就会导致气管食管瘘。,病理生理:压力时间,产生狭窄的关键致病因素是由套囊引起的压迫性坏死。 套囊挤压气管黏膜而后又挤压深部气管壁结构。,病理生理:压力时间,气管切开后48小时内会出现浅表性气管炎和纤维蛋白沉着物,软骨环的上面可见浅小溃疡。 随着时间的推移,溃疡面积会增大,会露出软骨。 炎症向外侧和深部蔓延,之后出现软骨断裂 。,显微镜检查,早期出现了急性炎症和纤维蛋白,随后出现位于软骨环上的镜下溃疡,此处黏膜在套囊和下面的软骨之间受到挤压 ,当溃疡加深时,气管软骨的表面变得裸露,炎性退化接踵而至,软骨下出现炎症细胞的浸润 ,接着软骨断裂 ,最后,在软骨脱离的地方只剩下一张溃疡床 。 在一些情况下,糜烂使得气管壁在修复过程中完全被肉芽组织所取代 。在仍有气管上皮的边缘出现鳞状化生。,气管瘢痕性狭窄,套囊型狭窄具有显著的瘢痕性狭窄,但软骨相对比较完整,这主要是因为接触压力的时间太短,来不及使软骨完全软化。 对于少数患者,套囊型损伤区域的本身可能主要是软化,而不是严重的狭窄。,动物实验 临床应用,氢离子清除法测定气道黏膜血流 当套囊内压力不超过20mmHg时,黏膜血流不会降低。 当套囊内压力在3045mmHg时,黏膜血流明显降低。 套囊内压过高,可能导致气道软化和声门下狭窄。,动物实验 临床应用,低压套囊:25 cm水柱 ,在整个实验过程中维持该压力。 麻省总医院数千名接受通气的患者中,没有发现套囊型狭窄。 而气管内膜下小动脉的灌注压为25mmHg(33 cm水柱 ),个人以为这也是套囊压力和呼吸机气道平均压的最后心理价位!,狗气管内高压套囊,7天后,15天后,人低容高压套囊,18h后,放大,再放大,人高容低压套囊,动脉丛,静脉丛,病理过程小结:,套囊内高压气管内侧壁高压,超过气管内膜毛细血管灌注压粘膜缺血,炎症 粘膜坏死粘膜溃疡。 若此时拔管,进入愈合阶段,有三种结果:1.重塑正常结构2.肉芽肿形成3.气管狭窄。 若继续置管,则气管软骨坏死失去气管壁刚性结构支撑,有三种后果:1.气管软化2.气管向外扩张3.侵及邻近组织器官:气管无名动脉瘘或气管食管瘘。,长时间麻醉(使用N20)注意,吸入高浓度N20时可使套囊内压急剧上升,加重压迫气道粘膜,产生坏死。 民航飞机转运重病患者,随着海拔高度(万米高空)升高,套囊内气体膨胀,压力会渐渐升高,回到地面又恢复正常。,套囊上,套囊上发生不同程度的气管炎,该节段通常很短,但它与两个损伤影响区域极为接近。在多数情况下,尽管套囊会间歇排气,但分泌物仍积聚在套囊以上,在气管造口的周围一般有大量的细菌定植。, 导管头压迫处,很少见。导管头与气管壁成角压迫,溃疡 ,修复增生,产生炎性肉芽肿。 根本没有运用套囊的儿童也可能发生。 我们的经验:气切套管不断往外“顶”,新护士当班时,痰量明显减少。 所以每天问一下痰量变化很重要。,其它:AECOPD的气道狭窄,AECOPD患者需要机械通气首选无创 少量患者因无法自主咳痰,持续高碳酸血症致昏迷需要有创通气。 该类患者气道狭窄是功能性的,纤支镜进入气管内检查时有时不容易拔出来。 机理:气管软骨环过度收缩,以产生自己的PEEP来抵消小气道的塌陷,类似于缩唇呼吸。 处理:加用呼吸机PEEP,尽快改成无创通气,并提高吸气压力(减少吸气作功)和呼气压力(保持气道开放,利于二氧化碳排出)。,预防医生,首先,无创通气。 气管切开:不要将气管造口套管的所需开口开得大于所需要的,气管造口套管对特殊患者应当不能显得太大,其弯曲度应该恰如其分。 我们的经验:在气管上做一个简单的线性纵形切口 。,预防护理,气管套管的“异物作用 最常见:金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌. 细致的术后处理可以使侵袭性化脓症局限化。 每班测量,记录入护理病史,主管医生每日查房首要督查,或者干脆写入医嘱,可从制度上保证不发生ICU内套囊处狭窄。,预防护理,气切套管安全固定。 避免气切套管的撬头。 吊起连接管道和接头,以免重量经气管造口套管传抵气管壁,引起气管造口边缘的糜烂。 长期机械通气,糖尿病,皮质激素。,双套囊预防?,通过串联双套囊的轮流膨胀以减少气管面接触压力的时间。 事实证明:这只会引发更长的狭窄。,诊断,根据病史、症状和体征怀疑有狭窄时,适当的影像研究将会很快确定病变的位置和范围。 任何患者只要表现有用力时呼吸困难、哮鸣或气道阻塞发作,或者近期任何时候接受过气管插管和通气,在证明是其他疾病之前必须考虑患有器质性上气道阻塞。,症状:呼吸困难,不拔管无症状。 拔管后轻者:无症状,但有狭窄。 拔管后重者:气管的横断面积缩小超过50 或更多, 将出现端坐呼吸困难 。 我们的经验:气道内径小于4mm,出现活动后呼吸困难症状。,紧急治疗,很少需要紧急气管插管。 不应当强行将导管推过狭窄口,宁可将气管导管置于狭窄以上并对气道进行吸痰。(痰液沉积在狭窄口上方) 我们的经验:湿化很重要!(为防止正常插管的病人人工气道被痰痂阻塞,要求每天2小时的中档位湿化机械通气,周六周日最好24小时使用呼吸机) 请求胸外科紧急会诊。,如何早期发现:,拔管前松开气囊时,病人没有常见的漏气声或说话音时需要小心狭窄已发生。 拔管“困难”,一插管又很快恢复正常,且不需要用呼吸机。 少见情况:肺手术后或胸部外伤后,支气管狭窄(断裂),也很难脱机,且易反复感染,纤支镜检查可明诊断。,如何早期发现:,哮喘病人和AECOPD病人对常规内科治疗效果不满意,加上既往有插管史,应高度怀疑气道狭窄。,外科治疗,低位造口,激光烧灼,T管,Y管,金属支架,加强型气切套管。 手术切除重建。(狭窄长度4cm以内),问题:,气道狭窄在何处最危险?,小结,ICU内常见的狭窄为套囊处狭窄。 套囊压力或气道压力长时间过大是主要原因。,本ICU最擅长处理的危重病例,支气管胸膜瘘,全肺术后对侧播散 气管狭窄(外伤,插管或气管切开后) 重症肌无力危象(胸腺瘤术后) 误吸(氧合指数 100),老年坠积性肺炎 肺栓塞溶栓救治 肺移植围术期处理 困难胸膜腔问题(气胸,脓胸,血胸,乳靡胸),Takehome message,尽早且时刻保持25cmH2O左右的套囊压力! 拔管“困难”,再插管且又不需要使用呼吸机的高度警惕气道狭窄!,谢 谢,
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