中南大学湘雅二医院 妇产科教研室 刘毅智,妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病,Gestational trophoblastic disease,GTD,定义和分类 Definition and classification,诊断Diagnosis,Enter.,妊娠滋养细胞疾病,由胎盘绒毛滋养细胞发生的疾病。葡萄胎 Hydatidiform Mole侵蚀性葡萄胎Invasive Mole绒毛膜癌Choriocarcinoma胎盘部位滋养细胞肿瘤Placental Site Trophoblastic Tumor是一种少见的特殊类型的肿瘤,包括,病变侵入子宫,肌层或远处转移,妊娠滋养细胞肿瘤Gestational trophoblastic tumor :除葡萄胎以外的上述疾病的总称。滋养细胞疾病绝大部分继发于妊娠，非妊娠性绒癌不属于本章讨论范围。,5,葡萄胎 hydatidiform mole（一）Definition 由于胎盘绒毛水肿，形成大小不等的水泡，相互间有细蒂相连成串，如葡萄状故称为葡萄胎或水泡状胎块。是良性疾病，有恶性倾向，是滋养细胞肿瘤的前驱。,6,Classification：完全性葡萄胎 Complete hydatidiform mole 葡萄状组织充满子宫腔，胎儿死亡自溶。部分性葡萄胎 partial hydatidiform mole仅部分胎盘绒毛水肿变性，胎儿死亡或活。以完全性葡萄胎多见，部分性者少见。为早 期妊娠出血的疾病之一。,7,Related Factors （1）Complete hydatidiform molesdispermic fertilization(二精受精）XX or XYMonospermic fertilization (单精受精）XX （2）Partial hydatidiform moles are triploid,with a double dose of paternal chromosomes,and show partial development of an embryo.XXX,XXY.,发病率 Incidence欧美国家：1500-2000次妊娠中有一次葡萄胎。我国：1238:1（87年26个省统计）发病率为0.8。在我国为常见病，发病都在生育年 龄，故多为中青年妇女。,Pathology 1. 滋养细胞增生 nests of proliferating syncytiotrophoblastic or cytotrophoblastic elements surrounding villi2. 绒毛间质水肿 edema of the villous stroma3. 绒毛内血管消失 avascular villi,正常绒毛结构,病理结构,Uterine bleeding in first trimesterAbsence of fetal heart tones and fetal structureRapid enlargement of the uterus; uterine size greater than anticipated by dates-HCG titers greater than expected for gestational ageExpulsion of vesiclesHyperemesisTheca lutein cystsOnset of preeclampsia in the first trimester,Clinical Presentation,Diagnosis1. History 2. Symptoms and Signs3. Ancillary examination：（1） HCG的测定：正常妊娠6天开始形成滋养细胞产生HCG，60-70天达高峰，12周后达最低水平至产后12天恢复正常水平。经连续测定才有助于诊断。- HCG有更高的特异性方法：放射免疫法：- HCG妊月。3. 羊水过多 子宫妊月。B超检查均可以鉴别。,鉴别诊断,治疗 Treatment 1.清宫术 清除宫腔内容物，注意防止穿孔大出血。2.子宫切除 无生育要求，年龄40岁。因恶变率较年轻妇女高4-6倍。3.黄素囊肿的处理 一般不须处理，囊肿可自行消退。并发扭转时才须急诊处理。,葡萄胎恶变率为10-25%，HCG降至正常平均时间约9周，最长不超过14周，有选择的对高危患者进行（1）年龄40岁 （2）HCG在葡萄胎排出前异常高 （3）葡萄胎清除术后HCG下降不明显,4. 预防性化疗：,预防性化疗,治疗 Treatment ,Follow-up：定期随访极重要。1. HCG quantitative determination 每周一次至连续3次阴性，以后每一月一次，以后每月一次持续半年，以后每半年一次，共随访2年，坚持避孕。2. Subjective symptom 有无阴道流血，咳痰血。3. Pelvic examination B-ultrasonic。4. Chest X-ray examination。,侵蚀葡萄胎 Invasive mole -葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移 绒毛膜癌 Choriocarcinoma-继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤,滋养细胞肿瘤Gestational trophoblastic tumor,GTT,葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌三者之间的关系：良性葡萄胎有10-25%可恶变为侵蚀性葡萄胎或绒癌，但亦有葡萄胎尚未排出就已恶变。侵蚀性葡萄胎1年,绒癌,10%来自足月产或早产,60%来自葡萄胎,30% 来自流产宫外孕,19,侵蚀性葡萄胎与绒癌的异同点：1. 同来源于滋养细胞的增生恶变。 2. 临床表现相同。3. 原发病灶在子宫，转移病灶依次为肺,阴道和脑，也可无原发病灶只表现为转移病灶。4. 转移途径都是通过子宫旁静脉血窦，随血行转移至全身。,相同点,Invasive mole Choriocarcinoma pathology avascular villi（） no villi（） time of onset one yearsorigin secondary hyda- 60%following hmtidiform mole 40%other pregnancydegree of high very highmalignantprognosis good poor,Differential diagnosis,(,Clinical Manifestation 1. Vaginal bleeding 流产，早产，足月产，特别是葡萄胎后阴道有持续性或间断性出血，量可多可少。如病灶侵入子宫肌层而子宫内膜无破坏者，可无阴道流血。2. Pelvic mass 因子宫肌壁内或阔韧带内病灶或卵巢黄素囊肿，可诉下腹部肿块，妇查可触及肿块。有时原发灶消失。3. Abdominal pain and internal hemorrhage 癌组织侵及子宫壁，也可因病灶穿破子宫浆膜层或脏器转移破裂而致腹痛内出血急腹症。,4. Metastasis symptomsPulmonary metastasis 咳嗽，痰中带血，X光胸片可见结节状阴影，病灶累及胸膜可出现胸痛，破裂时可出现急性胸痛，呼吸困难，血气胸。Vaginal metastasis 发生率仅次于肺。呈紫兰色结节，易破裂致大出血休克。处理-纱布压迫填塞止血，加止血药及化疗。Cerebral metastasis 继发于肺转移，成为死亡的主要原因。分为瘤栓期，脑瘤期及脑疝期，预后极差。,Clinical Manifestation ,肝转移是不良预后因素 Diagnosis1. 病史：流产，早产，足月产特别是葡萄胎后不规则阴道流血或出现转移病灶的症状。2. 体查及妇查：可发现子宫增大或转移部位或盆腔肿块。3. HCG测定 诊断最灵敏最可靠的诊断手段。葡萄胎清除后8-9周HCG降至正常；流产后2-4周；足月产后12天降至正常。如超过上述时间HCG值仍持续在高值，可以确定。,Diagnosis4. X光胸片或肺部CT：可助排除肺转移。5. 盆腔彩超：可助诊断子宫及宫旁转移。6. CT或MRI：可疑脑转移时做此检查。可 发现脑内0.5cm直径以上的病灶。并可 作为疗效观 察的手段。,临床分期 clinical stageI期 病灶局限于子宫II期 有阴道及宫旁转移III期 肺转移IV期 除上述部位以外的任何部 位的转移,（六）预后与许多因素有关，评分如下：,低度危险4分 中度危险5-7分 高度危险8分,Treatment 化疗方法为：大剂量，短疗程冲击疗法，二联疗法，疗程为8天，间隔3周。,1 化疗Chemotherapy：常用药物包括5-氟尿嘧啶（5-fu），更生霉素（KSM），氨甲喋呤（MTX），长春新碱（VCR），鬼臼乙叉甙（VP-16），消瘤芥（AT-1258）等。,治疗原则 以化疗为主，手术治疗为辅,Treatment 2 Operation Performing 化疗效果不好时才配合手术，如肺叶 切除及子宫切除。,1. 滋养细胞疾病是生育年龄妇女较常见的疾病。2. 常见的是葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌。 前者为良性，后两者为恶性。3. 滋养细胞肿瘤继发于妊娠后，有明确的肿瘤标记物，HCG测定对诊断具有特异性，并作为观 察疗效的指标。4. 治疗原则以化疗为主。滋养细胞肿瘤是所有肿瘤中对化疗最敏感的肿瘤，化疗可达到痊愈，并可保留妇女的生育功能。,summary,THANK YOU ！,31,葡 萄 胎 的 大 体 观,Back,患葡萄胎的子宫内充满了水泡状物,Back,正常绒毛的外观及病理切片图象,Back,Back,双侧卵巢黄素囊肿,Back,36,葡萄胎B超所见 正常妊娠B超图象,Back,Next,绒癌或侵蚀性葡萄胎时子宫肌壁间病病灶所见,Back,Back,绒癌阴道转移和脑转移所见,Back,Back,