病例报告,术前访视,9月18日 女，37岁，170cm，55kg。 去年11月当地县医院就诊，服用“拜阿司匹林，卡托普利“ 今年8月18日市医院心脏科就诊,服用“拜阿司匹林0.1qN，卡托普利,安搏维，卡维地络“,8月25日“头痛，心悸加重”,CT“腹膜后肿块“。,8月25日，以“胸闷，心悸，头晕十余天”入我院十七病区，转科诊断:1.高血压2级2.嗜铬细胞瘤。 以“发现腹膜后肿块9天“9月3日转入我院普外科。查体：体检无特殊。化验单：Hb135，TT15.5（低）CT：后腹膜肿块，拟异位嗜铬细胞瘤，与下腔静脉关系密切。9月9日麻醉科会诊：建议每日500-1000ml胶体扩容，应用酚卞明等受体拮抗剂。,术前访视,南京市第一医院检查结果：尿 VMA/cr(香草扁桃酸/肌酐)HVA/cr(高香草酸/肌酐)E(肾上腺素)NE(去甲肾上腺素)：116.85g/24h(90)DOP（多巴胺）,术前访视,术前访视,南京市第一医院检查结果：血 PRA（血浆肾素活性-立，卧位）：立0.07ng/ml/h（0.93-6.56）AT-I，II（立，卧位）cortisol（皮质醇）（卧位）ALD（醛固酮）（立，卧位）血清NSE（神经特异性烯醇化酶）20.45ng/ml(NED 肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E 家族性嗜铬细胞瘤只分泌E 肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE,嗜铬细胞瘤分泌的主要激素,舒血管肠肽、P物质 面部潮红 鸦片肽、生长抑素 便秘 舒血管肠肽、血清素、胃动素 腹泻 神经肽Y 血管收缩、面色苍白 舒血管肠肽、肾上腺髓质素 低血压、休克,嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用,去甲肾上腺素能优势（noradrenaline advantage） 肾上腺素能优势（adrenaline advantage）两者作用相当,肾上腺素能受体的功能,嗜铬细胞瘤80%90%位于肾上腺 80%以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为10% 单侧肾上腺腺瘤肾上腺外腺瘤约为10% 90%为良性，恶性约10%,病 理,腹主动脉旁(约10%15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内) 胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛 颈部、颅内,肾上腺外嗜铬细胞瘤,(一) 高血压嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高) 1.阵发性高血压型 本病特征性表现,发生率约45,平时血压正常。 发作时(以分泌NA为主者) BP:200300mmHg/130180mmHg重要症状: 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速其他表现:恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等,一、心血管系统表现,临床表现,发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等 发作时间：数秒钟或数分钟，12小时至数十小时 发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压 诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等,2. 持续性高血压 约50%特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤： 常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、肼苯哒嗪等效果不佳，而硝普钠、-受体阻断剂有效 交感神经过度兴奋如出汗、心动过速 高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖 直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低),肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止 心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减 过度分泌肾上腺素兴奋2-受体，周围血管扩张 血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降 分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降 血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢,(二)低血压、休克或高血压与低血压交替,(三) 心脏表现儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰,基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能正常，发作时体温可上升12OC 血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等 脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高 低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌,二、代谢紊乱,消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石 腹部包块：少数病人（约5%10%）腹部可扪及包块 膀胱内肿瘤 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多,三、其他表现,一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定:VMA为CA终产物持续性高血压及高血压发作后增高24h尿VMA正常值544mol/d(18mg/d),诊断标准,2)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量正常值为1342g/24h超过正常值2倍以上有诊断意义 3)血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物)正常NMN：90570pmol/L(18102pg/ml)正常MN：60310pmol/L(1261pg/ml),4)影响因素(判断结果时参考)： 可造成假阳性的物质： 含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B族维生素、阿司匹林、氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、 左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等 可造成假阴性的物质： 乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等,1.激发试验用于可疑病例血压170/110mmHg时禁此试验胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。该药1mg静注, 注射后3分钟, CA注射前3倍(绝对值2.0ng/ml)可确诊本剂一般不引起明显升压反应试验前应配备酚妥拉明以防不测,二、药理试验,磷酸组织胺试验：磷酸组织胺促进CA释放 正常：注射后sBP/dBP上升最高值较对照值分别35/25mmHg嗜铬细胞瘤：明显超过此值血压显著升高者, 立即静注酚妥拉明510mg，终止试验,2.阻滞试验: 适用于血压 170/110mmHg者酚妥拉明(肾上腺素能受体阻滞剂) 试验：Regitin 15mg, iv, 每分钟测一次BP, 连续20分钟注射后2分钟内, BP下降3530mmHg/2520mmHg，维持35分钟，有助于诊断病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显，可呈假阴性,肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高 MRI：可检出 12cm肾上腺肿瘤 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位， 静脉造影剂可引发高血压， 需先用受体阻滞剂,肾上腺CT 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤,三、定位诊断,131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差别，有助于确定肿瘤部位 膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可发现膀胱内肿瘤,注意与以下疾病高血压相鉴别 各种原因引起的高血压；年轻高血压；不稳定性高血压；早期原发性高血压 冠心病 心绞痛 甲状腺机能亢进症 绝经期综合征,鉴别诊断,1.内科治疗：适用于控制症状、术前准备、手术不能耐受、恶性嗜铬细胞瘤术后复发(1)酚妥拉明(Regitin)为1和2受体阻滞剂初始剂量为10mg, bid 57天后增加至3040mg, 分次口服副作用：体位性低血压、鼻黏膜充血、-受体活性相对增强,治 疗,(2)哌唑嗪(prazosin): 1-受体阻滞剂可避免低血压和心动过速，作用时间较短初始剂量1mg，口服，观察血压2-4小时BP下降10mmHg，每日用量6-8mgBP下降10mmHg, 头晕、胸闷, 日用量 6mg,(3)-受体阻滞剂：先用 -受体阻滞剂降低血压，再用心得安; 适用于心动过速者 (4)其他降压药物 拉贝洛尔：可以阻断和-受体阻滞剂 钙离子阻滞剂 ACEI：对抗AT介导的交感神经末梢释放CA，适用于左心衰,2.发作期治疗 卧床休息; 吸氧 立即regitin 15mg(溶入5%糖盐水20ml)缓慢 iv ,致BP降到160/100mmHg，继以1015mg, 溶于5%糖盐500ml中, 缓慢静滴维持 严密监测血压、心率、心律 血压控制在150/90mmHg,其他药物 佩尔地平(nicardipine): 每分钟0.5g/kg逐渐加到6g/kg, iv, 滴注。该药效果较好, 可用于Rigitin以及其他药物效果不佳时不良反应：心动过速、面部潮红 硝普钠(sodium nitroprusside): 100mg溶于5%糖盐250500ml中，缓慢滴注。肾功受损者，警惕氰化物中毒及精神病样反应 心得安或阿替洛尔：控制心律失常,3.手术治疗 术前准备：Rigitin至少使用2周 要有经验的外科医生和麻醉师主持 术中根据血压变化以及心律失常相应处理(1)及时补充血容量(血浆或全血)(2)必要时静脉滴注适量NE 术后一月左右, 血压以及CA可能不正常, 注意观察,麻醉,最佳的麻醉治疗证据：嗜铬细胞瘤为功能性肿瘤,相关症状错综复杂,是人体变异最大的肿瘤。分泌大量儿茶酚胺类物质致使患者周围微循环血管床长期处于收缩状态,相对血容量减少,导致高血压、高代谢和高血糖等。发作突然,病情凶险,发作多无明显规律。患者常易并发心脑血管意外。,循证医学在嗜铬细胞瘤手术麻醉中的应用，现代中西医结合杂志Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2010 Feb , 19 (5),本病误诊率较高,因此隐匿患者的病死率高为50 %以上,患者常多方求治无效。突然频繁发作,影响工作和生活,手术是目前治疗嗜铬细胞瘤唯一有效的方法,但危险性大。绝大部分患者缺乏对疾病的了解,由于病情的特殊性,其恐惧焦虑、精神紧张状态超出一般患者,而情绪的不良刺激均可诱发血压升高。,体位改变可以引起血压变化。在搬运和安置侧卧位时,突然的体位变化可以出现体位性低血压,而侧卧位安置暴露术区时有可能挤压肿瘤,使肿瘤分泌释放大量儿茶酚胺进入血管使血压骤然升高引发高血压危象。,麻醉是问题关键所在,麻醉所需的插管、拔管、穿刺等均可引起刺激。此外,患者呛咳腹压加大,挤压肿瘤区域均可使血压波动。,扩充血容量。由于瘤体分泌大量儿茶酚胺,使血管处于收缩状态,血压升高而血容量不足,切除肿瘤后儿茶酚胺骤然减少,血管床开放,血容量不足就成了主要矛盾,因此扩充血容量亦是十分重要的措施。术中切除肿物前后快速大量输液输血及多种药物使用,如果麻醉处理稍不周密,将会给患者带来不良影响甚至危及生命。,术中探查、分离、切除肿瘤3 个时间段血压波动迅速急骤。可因挤压使儿茶酚胺类物质大量分泌进入血液使周围血管床收缩,引发严重的高血压危象。高血压危象的危险性在于并发左心衰竭、肺水肿、脑血管破裂以及伴有呼吸衰竭的惊厥和高血压后的严重休克。在阻断肿瘤血管,切除肿瘤后儿茶酚胺急剧减少,因机体长期的适应性和术前血容量相对不足可引起严重的低血压 。,