术后恶心呕吐（PONV）的专家共识,主讲人 ：侯丽娜,PONV定义：通常指术后24小时的内恶心和呕吐，是麻醉后极为常见的并发症，总体发生率是20%-30%。 美国的一项研究表明患者愿意花高达100美元避免PONV。,PONV发生率较高的手术,PONV的不良影响,降低手术周转率，苏醒时间延长(1861min) 增加日间手术费用，造成护理费用增加 增加住院时间,1 PONV对日间手术的影响,脱水、电解质紊乱 吸入性肺炎 循环功能紊乱 外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落,2 PONV 对机体的影响,发生机制,成人PONV发生率随年龄增加而降低 50岁是PONV发生的相对易发人群 儿童PONV发生率还不清楚 12岁以下发生率是成人的2倍（39%:18%） 3岁以下为20%30%，3岁-12岁为42%51%,年龄,相关因素预测PONV,Anesthesiology 1999; 91:693700,成年女性比男性更容易发生PONV（24倍） 青春期前或者老年人中并没有性别差异,性别,Anesthesiology 1999; 91:693700,用药和过去史,PONV病史 (13.5%),没有PONV病史 (6.7%),2倍,女性PONV,术后用阿片类药 (59.3%),8倍,+,2倍,有PONV病史 (25.0%),没有PONV病史 (1.0%),25倍,男性PONV,术后用阿片类药 (76.0%),76倍,+,25倍,月经周期与PONV关系,在黄体期(月经周期的第20-24天) 发生PONV的比例更高而且要更多的抗恶心呕吐药物。 月经期PONV的发生率是非月经期间的3倍，而以月经周期的第254天，PONV发生率最高。,Anesthesiology. 1993 Feb;78(2):272-6,Can J Anaesth. 1991 Oct;38(7):876-9,PONV的发生率与麻醉医师的经验有关 维持较深麻醉 胃内充气 没有进行胃内吸引,麻醉医师,100%氧气,阿托品,局部麻醉或神经阻滞 4.3% 脊麻 13%42% 低血压和高平面阻滞收缩压低于80mmHg 全身麻醉变动范围大 取决于药物,麻醉方法和时间,100%氧气,阿托品,减轻,PONV,麻醉时间 60min 是发生PONV的易发因素,多巴胺能受体拮抗药,甲氧氯普胺,有将近一半的研究显示10mg的甲氧氯普胺并不比安慰剂有效。 而两项最近的研究表明大剂量的甲氧氯普胺（20-50mg)可能有效。,Br J Anaesth 1992,69-46S-59S Acta Anaesthsiol Scand 2002:46:109-113 BMJ 2006;333:324,副作用发生率较高：手术后昏沉、椎体外系反应、焦虑好动等 严重的是氟哌利多可能导致心律失常，病人出现QT间期延长及尖端扭 转的变化而致死。,氟哌利多,一项随机对照的荟萃分析显示氟哌利多的需治数（NNT）为5-17。,Can J Anaesth 2000;47:537-551,NNT（需治数）= 1/RD RD（危险差 或绝对危险度） = CER EER CER = 对照组事件发生率 EER = 实验组事件发生率,需治数（NNT）定义：防治1例患者PONV需要治疗的病例数,2001年12月5日，FDA发表了关于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有当用其他一线药物无效时才能使用氟哌利多。并提议所有病人在氟哌利多给药前，均行12导联的心电图检查以判别是否有QT间期延长存在？并持续监测至给药后3小时。 警告发出后，氟哌利多在美国的使用量降到了原来的1/10，但在欧洲的应用仍很广泛。 然而近期的研究小剂量10-15ug/kg的氟哌利多也有抗呕吐疗效。,5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼）,抗呕吐作用大于抗恶心的作用。,昂丹司琼 研究表明术末静脉给予4mg作为预防性用药，或在出现需治疗的症状之前应用，效果最佳。 需治数为5-6。 不推荐使用多次治疗剂量，如果无效更换另一种药物。,Aneasthesiology 1997;87:1227-1289,帕洛诺司琼 两项多中心研究显示，静注0.075mg帕洛诺司琼可降低术后三天恶心呕吐的发生率。,多中心的研究中发现，各种5-HT3受体拮抗剂的效果无显著差异，且安全性相似。选择何种药还是主要取决于药物的价格。,Anesth Analg 2008;107:445-451 Anesth Analg 2008;107:439-444,激素类药物,地塞米松可能需在手术一开始即给药，因其起效的高峰时间在用药后1-2小时。研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用。,地塞米松,成人8mg或10mg(儿童1mg或1.5mg)静注，预防早期和晚期的呕吐NNT分别为7.1和3.8；成人预防晚期恶心的NNT为4.3。,抗胆碱能药物,东莨菪碱,东莨菪碱透皮贴剂与4mg昂丹司琼和1.25mg氟哌利多效果相似。 不良反应:口干、视觉障碍、头晕和焦虑 。,Anesth Analg 2008;104:92-96,抗组胺药物(如异丙嗪、苯海拉明),神经激肽-1受体拮抗剂,阿瑞匹坦,研究表明相比昂丹司琼，在0-24小时内40mg阿瑞匹坦的无呕吐率是90%，125mg阿瑞匹坦的无呕吐率是95%，显著高于昂丹司琼（P 0.001）。 0-48小时内仍有较高的无呕吐率（P 0.001）。,Anesth Analg 2008;104:1082-1089,其他,内关穴（P6）针灸，头皮点神经刺激，催眠等,The efficacy of the 5-HT3 receptor antagonists combined with droperidol for PONV prophylaxis iss imilar to their combination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized controlled trials,Can J Anasthe 2004,A:5-HT3受体拮抗剂+地塞米松 B:5-HT3受体拮抗剂+氟哌利多 C:5-HT3受体拮抗剂,A meta-analysis of randomized controlled trials,34个实验 ，3447例患者,最好的联合用药的组合,注： A:5-HT3受体拮抗剂包括昂丹司琼、 托烷司琼、格拉司琼、多拉斯琼,A Factorial Trial of Six Interventions for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting,N Engl J Med. 2004,多途径预防PONV依据,a 昂丹司琼4mg vs 不给昂丹司琼 b 氟哌利多1.25mg vs 不给氟哌利多 c 地塞米松4 mg vs 不给地塞米松 d 丙泊酚 vs 挥发性麻醉药（异氟醚 、七氟烷、地氟烷） e 氧化亚氮 vs 不用氧化亚氮 f 瑞芬太尼 vs 芬太尼,5199位成年患者,Figure. Percentage of patients with PONV ( 95% confidence intervals) according to the various combinations of antiemetic drugs based on 5161 patients. Filled circles show the means of all patients given 0, 1, 2, or 3 antiemetics. Plus symbols (#) represent patients who received ondansetron; section symbols (), those who received dexamethasone; and daggers (), whose who received droperidol,52,37,28,22,结果 每种止吐药降低约26%的PONV的风险 使用丙泊酚全凭静脉麻醉而不是吸入麻醉药能降低约19%的PONV的风险 避免使用氧化亚氮能降低约12%的风险 瑞芬太尼代替芬太尼无益处,An analysis of anesthesia-controlled operating room time after propofol-based total intravenous anesthesia compared with desflurane anesthesia in ophthalmic surgery Anesth Analg. 2014,2010年1月-2011年12月,1405例患者,眼科手术,丙泊酚全凭静脉组恶心呕吐的发生率低于地氟烷静吸复合组 11.3% vs 32.2% 丙泊酚全凭静脉组恶心呕吐治疗的例数低于地氟烷静吸复合组 23.9% vs 54.0%,Postoperative nausea and vomiting following stabismus surgery in children. Inhalation anesthesia with sevoflurane-nitrous oxide in comparison with intravenous anesthesia with propofol-remifentanil Anaesthesist. 1999,Vomiting after a pediatric adenotonsillectomy: comparison between propofol induced sevoflurane-nitrous oxide maintained anesthesia and TIVA with propofol-remifentanil Korean J Anesthesiol. 2010,105例3-8岁儿童,斜视手术,90例3-16岁儿童,扁桃体手术,对于儿童术后恶心发生情况，用TIVA维持麻醉与七氟烷联合氧化亚氮维持麻醉的效果是一样的,TIVA组 VS 七氟烷联合氧化亚氮组恶心发生的例数是21 vs 32 TIVA组降低了恶心呕吐发生的例数,减少PONV发病率的推荐策略,PONV 的危险因素,病人因素,手术因素,女性 PONV史或晕动病史 不吸烟 应用阿片类药物,腹腔镜手术 开颅手术 剖腹手术 斜视手术 妇科手术 耳鼻喉科手术 乳腺手术,1-2个危险因素 （20%-40%） 5-HT3受体拮剂 地塞米松 东莨菪碱 氟哌利多,2-4个危险因素 （40%-80%） 氟哌利多+5-HT3受体拮抗剂 地塞米松+ 5-HT3受体拮抗剂 氟哌利多+地塞米松, 4个危险因素 （ 80%） 止吐药的联合应用+全凭静脉麻醉,病例,女性患者，年龄68岁，身高153cm，体重60kg，体重指数：25.6 左踝关节骨折、脱位，行左踝关节骨折、脱位切开复位内固定术。 入室BP：220/100mmHg；HR：72次/min 麻醉方法：腰麻 穿刺位置：L3-4 0.5%耐乐品:2ml 手术开始10min血压最低：87/55mmHg 血管活性药物：利喜定、硝酸甘油、多巴胺 麻醉时间：1小时24分钟 液体量：乳酸林格液500ml，聚明胶肽500ml,危险及相关因素,注：危险因素 4个，止吐药联合应用,术中用药情况 手术开始前给予胃复安：10mg 地塞米松：10mg 帕洛诺司琼：0.25mg,术中和术后恶心呕吐情况,术中：,术后：,Thank You,