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1,早产的临床诊断与治疗,河北省人民医院 唐增军,2,早产的定义,妊娠满28周至不足37周间分娩称为早产分类: 孕龄:(1)妊娠 32 孕周的为早期早产(2)妊娠3236孕周的为轻型早产 原因:自发性早产、干预性早产或医源性早产 临床阶段:先兆早产、早产临产、难免早产,3,早产的原因,特发性早产 40% 胎膜早破 35% 医源性早产(产科原因,其他医学指征)25%,4,早产临产诊断,传统早产临产定义: 1、子宫阵发性收缩伴随着宫颈管缩短与扩张 2、具体诊断标准为:(1)宫缩 6次/h(2)宫颈扩张3cm,宫颈缩短80(3)阴道流血(4)宫颈的进行性改变 目前推荐标准为: 1、宫缩 6次/h 2、经阴道超声宫颈长度 2cm,或2-3cm同时FFN阳性,5,(1)超声检测宫颈长度(CL)及宫颈内口有无开大:利用CL预测早产应首选经阴道测量,但在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时,应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度的正常值为:经腹测量为3.25.3cm经阴道测量为3.24.8cm经会阴测量为2.93.5cm,早产的预测,6,早产的预测,研究显示: CL3.0cm阴性预测值高,80-100%孕妇不会34周前分娩 妊娠16-24周行阴道超声测量CL,对有症状,无症状低风险,有高危因素者,均能预测早产 CL2.5cm为分割值,预测34周前分娩的敏感性76%、特异性68%,阳性预测值20%,阴性预测值96% 宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性,7,早产的预测,(2)胎儿纤维连接蛋( FFN )的测定:FFN为糖蛋白,由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌,对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变,但妊娠2235周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性,孕36周后可以为阳性。,8,早产的预测,孕2235周有先兆早产症状 FFN阳性: (FFN50ng/ml)预测早产的敏感度50左右特异度为80-901周内分娩的敏感度为7特异度为89FFN阴性:1周内不分娩的阴性预测值为982周内不分娩为95%,9,早产的预测,(3)宫颈长度与FFN检测联合应用: 无早产症状者:CL2cm-3cm者,查FFN有助于预测早产。 有早产症状者:CL2.5cm者,如果FFN阳性,早产风险增加。 (4)注意事项: FFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测,24小时内禁止性交。,10,早产的高危因素,早产的高危因素包括: 1.早产史 2.晚期流产史 3.年龄35岁 4.患有躯体疾病和妊娠并发症 5.体重过轻(体重指数19或孕前体重34周但有临床证据证实胎肺未成熟者(3)妊娠期糖尿病血糖控制不满意者,15,早产临产的治疗,2. 糖皮质激素的应用方法: 地塞米松6mg肌注,12小时重复1次,共4次 倍他米松12mg肌注, 24小时重复1次,共2次 妊娠合并糖尿病:羊膜腔内注射地塞米松10mg/1次 多胎妊娠:地塞米松5mg肌注,每8小时1次,连续2天倍他米松12 mg肌注,每18小时1次,连续3次,16,早产临产的治疗,3. 糖皮质激素的副作用:(1)孕妇血糖升高(2)降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响。不推荐产前反复、多疗程应用4. 糖皮质激素的禁忌症:证实已有宫内感染证据者,17,宫缩抑制剂,抑制早产治疗的禁忌证 胎儿已死 胎儿有影响生存的重大畸形 宫内感染 孕妇有严重的妊娠合并症,需要及早分娩时 胎儿可存活,18,宫缩抑制剂,主要目标: 延迟分娩 皮质类固醇用药 转入新生儿重症监护病房 次要目标: 延迟分娩 降低出生时死亡率与发病率 常用的宫缩抑制剂:受体兴奋剂;硫酸镁;前列腺素合成酶抑制剂;钙离子通道阻断剂; 催产素拮抗剂及一氧化氮。,19,宫缩抑制剂用药原则,1、即使早产不可避免,也应有效抑制宫缩,使患者妊娠时间延长48 72h ,为34周内的早产儿促胎肺成熟创造条件。 2、宫缩抑制后仍持续用药1224h。,20,1.2-肾上腺素能受体激动剂,刺激子宫肾上腺素能2受体,降低细胞内钙离子浓度,从而抑制子宫平滑肌收缩。孕期用药属于B类。利托君(美国FDA批准)(1)用法:利托君:100mg溶于500ml葡萄糖液体中,开始时50-100ug/min的速度静脉滴注,以后每隔1015min增加50ug/min,至宫缩停止,最大量不超过350ug/ min,其后继续维持12h,逐渐减量后改口服。如心率140次应停药。,21,1.2-肾上腺素能受体激动剂,(2)绝对禁忌症:孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。(3)相对禁忌症:糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。,22,1.2-肾上腺素能受体激动剂,(4)副作用:孕 妇:心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿。 胎 儿:心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症。新生儿:心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。,23,1.2-肾上腺素能受体激动剂,(5)监测指标:心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量,总液体限制在2000ml/24h。(6)疗效:80 %延长孕期达72h。因为2-肾上腺素能受体激动剂副作用多而且比较严重,目前对其作为一线用药有争议,24,2.硫 酸 镁,钙离子拮抗剂,抑制神经肌肉冲动,松弛平滑肌。孕期用药属于B类。(1)用法:硫酸镁:首次剂量为5g,半小时内静脉滴入,此后以静脉点滴2g/h的速度滴入,宫缩抑制后继续维持46h后改为1g/h,宫缩消失后继续点滴12h。(2)禁忌症:重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗塞史和心脏病史。(3)监测指标:孕妇尿量、呼吸、心率、膝反射,Mg2浓度,应用硫酸镁时需准备10葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。,25,2.硫 酸 镁,(4)副作用:孕妇:发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止;胎儿:无应激实验NST无反应型增加;新生儿:呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀。(5)疗效:80 %可延长孕期达24h 以上,对早产新生儿有预防及减少脑室出血的优点。 目前多不推荐一线用药,26,3.前列腺素合成酶抑制剂,为非甾体类抗炎药,前列腺素(PG)合成酶抑制剂,有使PG水平下降、减少宫缩的作用,孕期用药属于B/D类。吲哚美辛(1)用法:吲哚美辛:50mg 口服或100mg 阴道内或直肠给药,接以25mg 每46h 给药一次,维持48h或一直用到32周 。有研究者建议,可以用作治疗早产的一线用药,妊娠32周前或使用时间 10min)、当B 超下监测到呼吸运动时,在胎鼻、口附近找到有效的穿刺点,注入表面活性物质,为了持续维持胎儿的呼吸运动,继续氨茶碱静点,维持量为18mg/ (kgh) 。一般用1 支,如curosurf 80mg 溶于1mL 生理盐水,注入羊膜腔。B 超下可看到胎儿吞噬羊水。60150min 后可终止妊娠。,35,镇静剂及维生素K,早产孕妇给予苯巴比妥10mg/ kg 静点,接以100mg/ d口服,可加强抑制宫缩的作用,并可使肝葡萄糖醛酰转移酶活性增加,有利于新生儿黄疸的清除,减轻新生儿黄疸的严重性。,
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