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微创手术与不孕症,首都医科大学附属北京安贞医院妇产科 刘陶,生育是人类的基本生理功能,是人类的一种本能,人类生育过程是女性产生的健康卵子和 男性产生的健康精子相结合而完成的。,正常的生殖过程,定义(infertility)指凡婚后未避孕、有正常性生活、同居一年而未曾妊娠者,称为不孕症。,结婚一个月有25%可以怀孕,结婚四,五个月,40%,8个月,90%都可以怀孕。,原发性不孕:婚后未避孕而从未妊娠者。 继发性不孕:曾有过妊娠,尔后未避孕连续2 年不孕者。 绝对不孕: 生理缺陷,无法纠正而不孕者。 相对不孕: 因某种因素暂时不孕,纠正后仍能受孕者。,沉重的十字架,不孕不育是一种常见病,不孕症是一种常见病,发病率:在不同国家和不同年代差别很大。,人类正常受孕的必备条件女 性 方 面 男 性 方 面 1)卵巢排卵及内分泌功能正常 1)睾丸生精及内分泌正常 2)输卵管通畅,功能无异常 2)能完成性交及正常射精 3)子宫内膜无明显异常。 3)精液参数正常,输送畅通,正常妊娠过程,受孕旅程,阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。,原 因,女性不孕因素(约占60%),排卵障碍 输卵管病变 子宫病变 阴道病变 免疫因素,输卵管积水,染色体正常 卵巢输卵管正常 始基子宫,男女双方因素(约占10%)(1)缺乏性生活的基本知识。 (2)男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。 (3)免疫因素:同种免疫、自身免疫。,检 查1、男方检查:病史、性生活情况、全身检查、生殖器检查、精液检查。,女方检查病史、全身检查、妇科检查、特殊检查。,特殊检查,(1)卵巢功能检查 (2)输卵管通畅试验 (3)性交后精子穿透力试验 (4)宫颈粘液、精液相合试验 (5)腹腔镜检查 (6)宫腔镜检查,输卵管通液,准确率:70-80% ,可在超声引导下。 不能了解子宫输卵管的形态、病变。,子宫输卵管碘油造影,可帮助诊断子宫输卵管的异常,尤其是子宫输卵管结核。 有一定的假阳性率。,腹腔镜检查,输卵管通畅度检查 子宫内膜异位症 盆腔结核 盆腔炎性粘连 多囊卵巢综合症,子宫内膜异位症,治疗 针对病因,治疗器质性疾病,药物治疗,适用于排卵异常 调整周期,诱发排卵,腹腔镜治疗不孕症,输卵管伞端造口术 输卵管宫角植入 盆腔粘连松解术 多囊卵巢打孔术、楔形切除术 子宫内膜异位症 绝育术后复通 配子输卵管移植术,绝育术后输卵管复通,切断接扎断端 充分游离远端 证实远端通畅,缝合6点处 缝合12点处,输卵管宫角植入,输卵管配子移植,宫腔镜诊断不孕症,子宫内膜息肉 子宫粘膜下肌瘤 子宫腔粘连、子宫腔异物 输卵管堵塞 纵隔、斜隔子宫,宫腔镜治疗不孕症,子宫纵隔切除 子宫斜隔切除 粘膜下子宫肌瘤切除 子宫内膜息肉切除,输卵管介入治疗,宫腔粘连,子宫缺如,后穹隆镜(经阴道注水腹腔镜),发展历史,1944年,国外学者首次经阴道途径观察盆腔的内镜检查方法。 受当时器械和设备的局限,70年代腹腔镜出现后被逐渐淘汰,90年代末重新受到重视,由于腹腔镜在不孕症的检查中41-70为正常或轻微病变, 后穹窿镜检查又受到重视。 取膀胱截石位,生理盐水为膨胀介质。 局麻或安定镇痛,门诊施行。,适应症,主要用于原发或继发不孕。 开腹或腹腔镜肌瘤剔出、输卵管手术 子宫内膜异位术后内镜随访。,禁忌症,急性生殖道感染和腹腔内积血。 子宫直肠陷窝封闭。相对禁忌症: 阴道上段狭窄,手术步骤,肠道准备。 膀胱截石位。 全麻或局麻。 首先行宫腔镜检查,然后放置通液管。 穿刺成功后滴入温热的生理盐水200ml。 插入内镜套管和内镜。,观察要点,首先找到子宫后壁,然后从一侧到另一侧探查卵巢和输卵管。 美兰通液。 可行简单手术:粘连松解, 卵巢打孔等。,并发症,穿刺失败:1-10%。 直肠穿孔:1%。,优势,准确、安全。 快速、经济、更微创。 不需住院、不必全麻。,输卵管镜在不孕症中的临床应用,输卵管镜的优点(1),直视下观察输卵管的通畅性和输卵管上皮的情况 对输卵管腔内的疾病进行评分和分类,输卵管镜的优点 (2),可在门诊进行,创伤小,并发症少,恢复快。 采用输卵管镜行经宫颈配子移植时,可以明确配子的放置位置,提高妊娠的成功率,与经腹壁途径相比,创伤小。,输卵管镜检查的适应症,不孕症 配子经输卵管导管放入输卵管内 评估输卵管成型术或输卵管复通术后效果。 纠正HSG和腹腔镜检查诊断的假性阻塞。 输卵管异位妊娠的诊断及指导处理评估异位妊娠再次发生的可能性。,正常输卵管腔内形态,子宫输卵管开口(UTO) 正常输卵管间质部 输卵管峡部 输卵管伞端,病变输卵管形态,病变最常见部位为峡部,其次为间质部、壶腹部、伞部。,女性生育能力的评估病史采集重点,女方生理年龄 本次婚姻孕育史、妻子与前男友或前夫孕育史 分居情况、避孕严格程度、怀孕难易程度 妇科手术史 PID及结核病史,女方生育能力评估检查重点,身高与体重 毛发分布 乳房发育及溢乳检查 妇科检查,如何推测输卵管盆腔因素,结核病及结核接触史 较长时间不孕(半年尤一年以上)-宫外孕 盆腔各类手术史 腹部手术史尤儿时穿孔性弥漫性腹膜炎 明确的盆腔炎病史,女方生育能力评估生殖年龄判断,生理年龄卵巢年龄 生理年龄=卵子质量 卵巢年龄=卵子数量 生殖年龄决定于生理年龄+卵巢年龄,女方生育年龄评估生殖年龄判断,生理年龄 39岁)而卵巢年龄也大(卵巢储备不良,低反应),不孕症诊治步骤,第一次(月经2-4天) FSH,E2 AMH(与周期无关) AFC(阴道B超) 丈夫第一次精液化验,不孕症诊治步骤,第二次(月经干净1-3天) 阴道B超:注意内膜均匀性 必要时宫腔镜检查,不孕症诊治步骤,第三次排卵前(M11-13) 阴道B超:卵泡大小与内膜形态厚度及二者之间的匹配性,不孕症诊治步骤,第四次:排卵后5-7天(M19-21) P 阴道B超:内膜厚度及形态 必要时诊刮+病理检查丈夫第二次精液化验,不孕症诊治步骤,彩超检查卵巢基质血流、卵泡血流及子宫内膜下血流等 必要时考虑下一周期宫腔镜或腹腔镜检查,不孕症治疗原则,根据病因和女方生殖年龄的判断决定治疗方案 简单复杂,无创有创 期待疗法 改变饮食及生活方式,控制体重 调节压力、心理治疗 医生指导下性交,谢 谢!,
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