HIV/AIDS的临床表现与诊断,库车县第二人民医院 吴玲,全国累计报告HIV感染者按地理分布 （截止2005年底）,传染危险性?,HIV in Body Fluids,Exposure Risks (average, per episode, involving HIV-infected source patient),PEP的理论研究（动物研究）,用猴免疫缺陷病毒（SIV）对猴子进行粘膜暴露 24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞 24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结 5天后，可在外周血检测到 SIV 用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿 暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染 暴露后4872小时内治疗就无法完全预防SIV感染 暴露后治疗仅持续310天也无法完全预防SIV感染 因此，暴露后尽快应用抗逆转录病毒药物(ART) 抑制靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制，就可能防止或抑制全身感染,国家的HIV/AIDS 分期,HIV感染可分为急性HIV感染、无症状HIV感染和AIDS三期。其中对感染期的患者统称为HIV感染者，对AIDS期的患者称为AIDS病人。,一、急性HIV感染,1. 流行病学史 A不安全性生活史 : 是本病主要传播途经,以同 恋为 主. B静脉注射:药瘾者共用针头 C输入未经HIV抗体检测的血液和血液制品史:血友病病人 D HIV抗体阳性者所生子女 F其他（如职业暴露或医源性感染史）,2. 临床表现 发热、头痛、乏力、咽痛、全身不适等症状 传染性单核细胞增多症 颈、腋及枕部有肿大淋巴结 脑膜脑炎或急性多发性神经炎 皮疹 肝脾肿大,8名职业暴露者中7人出现本期症状； 出现时间:24周为多；少数可长达10个月。,回顾调查显示,发热 （96%） 淋巴瘤肿大（74%） 咽炎（70%） 口、生殖器、 食道溃疡（70%） 肌痛、关节痛（54%） 腹泻（32%） 头痛（32%） 恶心、呕吐（27%）,肝脾肿大（14%） 脑膜脑炎（8%） 末梢神经系统（8%）,3.实验室检查 （1） HIV抗体由阴性转阳性（经确认试验证实）：在感染早期HIV抗体阴性，但多在26周左右抗体阳转，极少数可能延长36个月才出现抗体； （2）病人血浆中HIV-RNA（+）；,确诊标准,病人近期内有1和2中的现象，3中（1）或（2）中任何一项即可确诊，仅具备3（1）一项也可确诊。,急性期中的阶段,接触HIV期 窗口期 血清转阳期,接触HIV期,黏膜HIV 血液 ( 输入90%, 围生期30%, 性交1% ),窗口期,感染后2周2个月, 体内未产生抗体； 测P24抗原, 可缩短1周； 测HIV-RNA, 又可缩短1周 。,血清转换期,血清抗体转为阳性，此时出现急性感染症状。,二、无症状HIV感染,1. 流行病学史同“急性HIV感染” 2. 临床表现： 常无任何症状，但也可有全身症状 3. 实验室检查 （1） HIV抗体阳性，经确认试验证实者（2）病人血浆中HIV-RNA（+）,病人有1和2中的现象，并有3（1）或3（2）中任何一项即可确诊,确诊标准,HIV抗体检测,HIV抗体筛查检测,程序 筛查、复检、确认 原理 酶联免疫、凝集、层析 标本 血液、唾液、尿液、组织液 产品 ELISA、快速,HIV抗体检测方法,酶联免疫试验 ELISA，EIA 快速试剂 快速试纸条，明胶颗粒凝集试验,HIV-1/2混合试剂,同源性 40-60% 致病性 传染性 HIV-2的趋势 使用混合试剂的时间,EIA; LA, Red cell PA, PA,ELISA间接法原理图,ELISA双抗原夹心法原理图,ELISA捕获法原理图,快速检测（渗滤法）原理图,固相抗原,待测抗体,金标记抗原,针对金标记抗原的抗体,快速检测（层析法）原理图1,固相抗原,待测抗体,金标记抗原,针对金标记抗原的抗体,快速检测（层析法）原理图2,抗原致敏的明胶颗粒,待测抗体,非待测抗体,颗粒凝集试验（PA）原理图,PA的凝集图像,EIA实际试剂盒进展,代次 抗原 方法 检测时间 1 全病毒 间接 2个月 2 重组或多肽 间接 3-4 周 3 重组+多肽 夹心 4-7 天 4 抗原+抗体 夹心 抗原 5pg,HIV抗体确认试剂,免疫印迹法（WB）的应用,标 本 检 测,筛查检测 严格按说明书 重复检测 2种，不同原理或不同厂家， 新老标本 确认检测 全球2种，我国1种,HIV-1结构蛋白,Gag基因 P17（基质蛋白） P 6（出芽时作用） P24（衣壳结构蛋白） P 9（核衣壳蛋白） Pol基因 P10（PR） P50（RT） P15（RN） P32（IN） Env基因 gp120（膜表面蛋白） gp41（穿膜蛋白）,Pr 160,HIV-2结构基因,Gag基因 P 16 P 26 Pol基因 P 53 P 34 Env基因 gp 105 gp 36,Pr 68,Pr 140,HIV-1调节蛋白,基因 HIV-1 功能 Tat P16/p14 增强病毒复制1000倍 Rev P19 与表达结构蛋白核新一代病毒颗粒有关 Vpu P16 增强病毒颗粒释放 Vif P23 促进病毒成熟 Vpr P10-15 病毒产率有关(?) Nef P25 病毒颗粒传染性 (?),两型HIV毒株比较,HIV-1 HIV-2 分布 全球性 地区性 传播模式 相同 相同 造成OI 一样 一样 导致AIDS 一样 一样 传染性 + + 母婴传播 + + 发展AIDS 短 较长 引起临床症状 + + 感染模式 多 少，与HIV-1同时感染 两者交叉 40-60% HAART 佳 稍差，NNRTI差,2型不同结构蛋白,HIV-1 HIV-2 Env gp41 gp136 gp120 gp105 gp160 gp140 Gag p17 p16 p24 p26 P55 p56 Pol p31 p34 p51 p53 p66(65) p68,结果判断,阴性 阳性 可疑或不确定,结果判断,HIV-1阳性 2个env gp41+gp160/gp41+gp120 至少有1个env和p24 HIV-2阳性 2个env gp41和1条gag带,WB应用史,过去用I型 之后用I型和II型 现在先用I+II型，然后用II型,我国使用WB条带的情况,Genelabs 目前是混合型（HIV-2：gp36） HIV-2条带 Organon Teknika (biomerieux) ：LiaTek 最早gp160，gp120, gp41, p18, p24, p55, p31, p51,p65 III型 包括HIV 1+2 HIV-1 无gp160；HIV-2: gp105, gp36 BioRad 过去I型 New LAV Blot HIV-I gp160, gp120, gp41, p17, p24, p55, p34, p68 现在II型 New LAV Blot HIV-II gp140, gp105, gp36, p16, p26, p56, p34, p68 其它：Cambridge等,WB使用须知,严格按照说明书操作和阅读 摇床：自动和人工 注意1种试剂2种不同操作方法，恒温，扫描 判断结果典型 带型和颜色；强调env带 非典型 全而淡、一根主要条带、高危人群、不确定，等等 特异性高，但也有漏检 核对、多种、操作技术,不确定标本的处理,原因 特异性和非特异性 因素 标本种类，操作技术，感染时间， 指征把握等 处理 随访（注意一根条带） 保存,HIV感染者系列血清的WB变化,假阳性血清学检测,一般人群，在美国发生率0.0006% 原因 最近预防接种（流感，HIV） 高丙种蛋白血症（全身性红斑狼疮） 一般人群WB不确定率2/100,000，医院EIA阳性标本中WB确定率10-15%。最多见一条P24。不确定条带出现与胶原脉管病、恶性肿瘤、非B型的HIV感染，高危人群 实验室操作,假阴性血清学检测,指EIA+WB的假阴性 原因 急性感染后的抗体迟反应 不同HIV毒株型 发病晚期抗体消失 窗口期：几周到6个月，与当地HIV流行率有关 HIV亚型 实验室操作,HIV-2检测的对象,来自于HIV-2地方流行国家的人的性伴者 与HIV-2感染者的性伴者 在HIV-2流行国家受过血或使用不洁针具者 与HIV-2地方流行国家的人共用针具者或与已知HIV-2感染者共用针具者 有HIV-2感染危险因素妇女所生的孩子或已感染上HIV-2妇女所生的孩子 疑似HIV感染者但HIV-1检测结果阴性 HIV1/2条带gp36阳性或不确定者,HIV抗体检测的影响因素,检测条件 孵育温度，室温，试剂质量 实验室操作人员 熟练程度，忽视内部质控，不掌握酶标读数仪 仪器设备 （离心机） 校验,各种HIV检测方法平均窗口期,方法 平均天数 第2代EIA 45 第3代EIA 22 P24抗原 16 HIV RNA 11,附:艾滋病前期,发热、体重减轻、腹泻、口腔毛白斑、 全身淋巴结肿大,三、AIDS,1. 流行病学史同“急性HIV感染” 2. 临床表现 （1）原因不明的持续不规则低热1个月 （2）原因不明的持续全身淋巴结肿大1个月 （淋巴结直径1cm),（3）慢性腹泻35次/日，且3个月内体重 下降 （4）口腔或内脏的白念珠菌感染 （5）卡氏肺孢菌肺炎 （6）巨细胞病毒感染 （7）弓形虫脑病,弓形体病，脑部,（8）新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎 （9）青霉菌感染 （10）败血症 （11）反复发生的细菌性肺炎 （12）皮肤粘膜或内脏的Kaposi肉瘤 （13）淋巴瘤 （14）活动性结核病或肺结核分枝杆菌病 （15）反复发作的疱疹病毒感染 （16）中青年患者出现痴呆症,卡波济氏肉瘤，皮肤,卡波济氏肉瘤，皮肤,结节性淋巴瘤,肺结核，肺门淋巴结肿大,带状疱疹,单纯疱疹性唇炎,3.实验室检查 （1） HIV抗体阳性经确认试验证实者 （2）病人血浆中HIV-RNA（+） （3）CD4+T淋巴细胞数200个/l,有1和2中任何一项阳性者参加， 2中16项的任何一项即可确诊为AIDS病人，或有1和2中任何一项阳性者加3（3）也可确诊为AIDS病人,确诊标准,自然史,接触HIV期 窗口期 急性感染期 血清转阳期 无症状感染期 无症状HIV感染 艾滋病前期 艾滋病期 艾滋病晚期,艾滋病期,WHO对成人和青少年HIV感染的分期,临床期 1、无症状期 2、全身淋巴结肿大 生活质量评分1级：无症状、活动正常 临床期 3、体重下降, 原来体重的10% 4、轻度皮肤粘膜表现（脂溢性皮炎、痒疹、指甲真菌感染、复发性口腔溃疡、口角炎） 5、在过去5年内出现带状疱疹 6、复发性上呼吸道感染（如细菌性鼻窦炎） 生活质量评分2级：有症状，活动正常,临床期 7、体重下降原来体重的10% 8、无原因的慢性腹泻 1个月 9、无原因的长期发热 (间断或持续) 1个月 10、口腔念珠菌病 (鹅口疮) 11、口腔毛状黏膜白斑 12、肺结核 13、严重的细菌感染 (如肺炎,脓毒性肌炎) 生活质量评分3级：有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间50%,临床期 14、HIV消耗综合征 15、卡氏肺孢子虫肺炎 16、弓形虫脑病 17、隐孢子虫腹泻1个月 18、肺外隐球菌病 19、除外肝、脾或淋巴结的CMV感染（如视网膜炎） 20、单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染1个月,或内脏感染 21、进行性多灶性脑白质病 22、任何播散性流行性霉菌病 23、食道、气管、支气管念珠菌病 24、非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染 25、非伤寒沙门氏菌败血症 26、肺外结核 27、淋巴瘤 28、卡波西肉瘤 29、HIV脑病,艾滋病临床分期 一、临床表现与分期 从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。参照2001年制定的中华人民共和国国家标准HIV/AIDS诊断标准及处理原则（试行），将艾滋病的全过程分为急性期、无症状期和艾滋病期。,