经鼻内镜鼻窦手术及慢性鼻窦炎的相关治疗,肖旭平 马丽娟 湖南省人民医院耳鼻咽喉头颈外科,鼻内镜手术历史,外科手术作为治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的一种手段已经有120年的历史。,1879年，德国的泌尿外科医师nitze（1848-1906）在医疗器械leiter的帮助下，首先使用前端配备照明装置的膀胱镜。,1901年，hirshman对nitze的膀胱镜进行了改良，首次经齿槽对鼻腔和鼻窦行内镜检查。,1925年，美国鼻科学者maltz成功地应用经wolf公司改善了光学性能的内镜，经下鼻道和犬齿窝对上颌窦进行了观察，并创立鼻窦检查一词。,经鼻内镜鼻窦手术发源于1971年的奥地利，功能性内镜手术的概念出现于1985年。国内是在1989年赵绰然主任首先开展了经鼻内镜鼻腔手术，如钩突切除术。1990年由韩德民，许庚教授把功能性鼻内镜鼻窦外科理论和这项新技术带回国内，比国外晚了19年。回顾我国鼻内镜手术发展的历史，我们可以把它大致分为三个阶段:,鼻内镜手术历史,第一阶段为19881994年，属于探索阶段，也属于奠基阶段。在这5年的时间里国内一些先行者在参阅大量国外文献的基础上，开始了手术解剖学和形态学的系列研究。1993年底，已经完成了手术解剖学，形态学，影像学诊断学等研究内容。在此基础上，一些医院全面开展了功能性鼻内镜鼻窦手术的临床探索，使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治愈率达到70以上。,鼻内镜手术历史,第二阶段为19952000年，可以称为快速发展阶段。1994年，内窥镜鼻窦外科学出版，它反映了当时国际鼻内镜手术发展的内涵，成为国内重要的理论与实践参考资料。1995年，由中华耳鼻咽喉科学会主办的全国首届鼻内镜手术学术研讨会在天津举行。从此以后，全国各地掀起了鼻内镜手术的热潮。,鼻内镜手术历史,第三阶段应该是从2001年开始，为持续发展阶段。中国鼻内镜微创外科学体系开始真正的成熟了，在一些具有代表性的科学和专家手中，慢性鼻窦炎、鼻息肉的一次手术治愈率已经可以达到9095。,鼻内镜手术历史,鼻内镜手术基本原理,第一个系统地阐述内镜鼻窦外科（enddoscopic sinus surgery，ESS）的基本原理和方法的是奥地利学者Messerklinger。,研究表明：1、经慢性鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体（前筛复合体）的病变所导致的鼻窦引流口阻塞有关；,鼻内镜手术基本原理,2、清除病变、开放阻塞的窦口、恢复鼻腔、鼻窦的通气引流功能后，病变的粘膜可逐渐恢复正常，遭到破坏的粘液纤毛清除功能和腺体功能可得到恢复，从而实现治愈慢性鼻窦炎的目的。这从根本上改变了已往所认为的鼻窦粘膜的病变状态是不可逆转的观念，奠定了ESS的理论基础。,鼻内镜外科的内涵,在鼻内镜直视下，以尽可能保留鼻腔、鼻窦的结构和功能为前提，以清除病变、改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能为目的的鼻外科技术。具体内容包括以下四个方面：,1、电视监视下的鼻内镜手术,2、清除鼻腔和鼻窦病变；,3、正确的粘膜取舍与结构重建；,4、术后随访和综合治疗。,鼻内镜手术设备和器械,1、监视记录系统 包括监视器、视频转化器、图象记录系统等。,鼻内镜手术设备和器械,2、硬性鼻内镜 常用的主要有0、30和70此外还有110和120内镜,使用频率较少,3、手术器械 包括0、45和90筛窦钳，各种角度的咬切钳和咬骨钳。,鼻内镜手术设备和器械,4、切割吸引器,鼻内镜外科技术应用,鼻内镜下鼻腔手术：如鼻内镜下处理难性鼻出血、鼻中隔偏曲矫正、后鼻孔闭锁修复、筛前神经切断、翼管神经切断、腺样体切除及鼻咽部病变切除等。,鼻内镜下鼻窦手术：如鼻内镜下前筛、上颌窦、额窦开放术；鼻内镜下后筛窦、蝶窦开放术及全组鼻窦开放术等。,鼻内镜外科技术应用,鼻-眼相关外科和颅底外科手术：如鼻内镜下泪囊鼻腔造口术、眶减压术、视神经管减压术、脑脊液鼻漏修补术、鼻咽纤维血管瘤切除术及垂体瘤切除术等。,鼻内镜外科技术应用,鼻窦CT指导鼻内镜手术,正常鼻窦的高分辨率CT,泡状中鼻甲,窦口鼻道复合体，*为筛漏斗， AEA筛前动脉管,鼻腔鼻窦结构的高分辨CT,中鼻甲反向弯曲,PE Onodi 气房，* 为视神经隆突,鼻腔鼻窦结构的高分辨CT,上颌窦含牙囊肿,慢性鼻窦炎，鼻息肉， 钩突发育异常，向外侧偏曲,鼻腔鼻窦相关疾病的高分辨CT,内翻性乳头状瘤,真菌性鼻窦炎,鼻腔鼻窦相关疾病的高分辨CT,MRI示嗅神经母细胞瘤,上颌窦癌,鼻腔鼻窦相关疾病的高分辨CT,其MRI示双侧颈内动脉受压,斜坡脊索瘤：CT 骨窗，鞍区肿块有 明显不规则钙化，侵犯双侧颈内动 脉（箭头示）及眶尖,鼻腔鼻窦相关疾病的高分辨CT,出血坏死性息肉,鼻息肉,内翻性乳头状瘤,蝶窦真菌感染,鼻部疾病鼻内镜下所示,嗅母细胞瘤,2张图均为鼻 咽纤维血管瘤,鼻部疾病鼻内镜下所示,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式, 切除钩突,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式, 开放/切除前组筛窦,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式, 开放上颌 窦自然口,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式,开放/切除 后组筛窦,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式,开放蝶窦,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式,开放额窦,FESS手术方法,基本方法包括两种：,1、从前向后法：即Messerklinger术式,术腔填塞,FESS手术方法,基本方法包括两种：,2、从后向前法：即Wigand术式,先切除中鼻甲后二分之一或三分之一，暴露蝶筛隐窝，定位并开放蝶窦后，沿蝶窦顶壁作为颅底的指示标志，向前依次完成筛窦、额窦和上颌窦开放手术。,该术式适用于有前期手术史，鼻腔解剖标志不清或仅需要经鼻单纯开放蝶窦等,慢性鼻窦炎,慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥镜手术在国内蓬勃开展起来，收到了良好的治疗效果 ,其疾病的治愈是依赖于围手术期包括术前治疗、手术和术后综合性治疗等系统、规范化的治疗，其中术后的综合性治疗与成功的手术具有同等重要的地位,慢性鼻窦炎术前治疗,1、广谱抗生素 2、糖皮质激素类药物 3、还可以使用促进粘液稀化和排出的药物 4、对于合并变应性鼻炎的患者，术前可适当地使用抗组胺药,FESS术后处理,术后早期表现：术后当天鼻腔少许渗血，头部胀痛，眶周痛，由于鼻腔填塞导致张口呼吸。待取出鼻腔填塞物后，上述症状即可改善。通常鼻腔填塞物取出的时间为小时。术后早期黏膜肿胀和渗出。在取出鼻腔填塞物后的2天，手术创面的渗血在鼻腔内凝固、干硬，形成黑色的血痂。,FESS术后处理,术后早期处理：预防性使用抗生素；为减轻病人的疼痛，术后持续镇痛至取出鼻腔填塞塞物；术后24-48小时取出鼻腔填塞物，同时吸引清理鼻腔底部和上颌窦内积聚的分泌物、伪膜。术后第4天，清理血痂、痂皮和伪膜，同时吸出术腔的分泌物。,FESS术后处理,术后后期表现：鼻腔通气功能明显改善，嗅觉功能也明显恢复，鼻涕逐渐减少，在鼻内创面未上皮化前，会出现涕中带血。局部使用激素者可能有鼻腔干燥感。部分患者可出现面部疼痛，牙齿麻木，头痛等症状。鼻腔及鼻窦粘膜再生的生理过程与保留的鼻窦黏膜病理改变共存。鼻窦黏膜水肿是这一时期的特征。,FESS术后处理,术后后期处理：这一时期的主要任务是防止粘连。临近的创面常通过纤维素膜性桥带粘连，如不及时处理，可形成纤维瘢痕粘连。常造成已扩大的上颌窦口、额隐窝和筛窦的阻塞甚至闭锁。局部应用高效的类固醇激素，疗程根据鼻内窥镜定期检查的结果而定。粘液稀化剂也是这一时期常用的辅助药物。随访时间最少为6月，长期随访应在12月以上。,ESS术后二周，术前及 残余中鼻甲粘膜有囊泡 形成，须及时清理,ESS手术后一周，术腔 大量结痂,鼻内镜术后表现,术后4周，术腔散在小肉芽 及囊泡，部分上皮开始上皮化,ESS手术后3周，中鼻窦形成大囊泡， 若没有坚持随访，易复发形成息肉,鼻内镜术后表现,鼻内镜术后表现,术后3个月，术腔基本上皮化,鼻内镜手术并发症,1、颅内并发症：颅内血肿、气脑、脑脊液鼻漏、脑膜膨出及脑实质损伤等。,2、眶及眶周并发症：视力障碍、眶内血肿及气舯、眼球运动障碍。,3、鼻内并发症：术腔粘连闭塞、窦口闭锁、出血、全身并发症。,鼻内镜筛窦手术后，（右）视神经 损伤，箭头示眶纸板缺损，视神 经离断，被牵拉横向筛窦,双侧鼻窦炎鼻息肉手术后，冠位 CT示双侧中鼻甲残缺，上颌窦狭 小，骨质增生明显,鼻内镜术后并发症个例,以上部分内容来自于互联网共享资源,谢谢 大家！,