腹 痛,一、概述 （一）定义：指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位经常发生疼痛为主要临床表现的病证，称腹痛。,1、腹部的解剖位置,上腹部，胃脘,少腹部,中腹部,（1）体表定位：除胃脘以外的腹部的疼痛：胁腹、中腹、小腹、少腹 （2）体内脏腑：肝、胆、脾、肾、大肠、小肠、膀胱、胞宫 经络：手足三阴经、手足阳明经，冲、任、带、足少阳经脉所过。 2、腹痛的性质：依据病因病机不同而表现为剧痛、钝痛、刺痛、隐痛、绞痛、喜按、拒按、喜温、不喜温。3、腹痛放射的部位： 最易连及胃脘部，又称脘腹痛向后连及腰部，称腰腹痛 脐腹痛（脐周围）,1、内经 （1）腹痛的病因与外邪侵袭有关，强调了寒邪的致病作用。“寒气客于厥阴之脉，故胁肋与少腹引痛”、“冬日重感于寒，即泄，当脐而痛” （2）指出腹痛的病变脏腑与脾、胃、大、小肠及膀胱有关，不同的脏腑的病变，腹痛的特征不同。,（二）历代医家的认识,“邪在脾胃，则肌肉痛，阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛”肌肉痛，肠鸣而痛。 “大肠痛者，肠中切痛而鸣濯濯，当脐而痛”当脐痛 “小肠痛者，小腹痛，腹脊柱睾而痛”小腹痛 “膀胱痛者，小腹偏仲而痛，以手按之，即欲小便而不得出”小便变化,2、汉张仲景在内经基础上建立了腹痛的辩证论治体系 腹痛分为寒、热、虚、实进行辨证论治。,（1）寒证：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子梗米汤主之” 治法：温中散寒止痛 方用附子粳米汤,（2）热证：“按心下满痛，以为实，当下之， 宜大柴胡汤” 症状：心下满痛 治法：和解少阳、通下腑实 方用大柴胡汤 （3）虚证：“虚者里急，悸、衄、腹中痛，梦 失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之” 治法：甘温补中 方用小建中汤,3、明张景岳，在内经、张仲景的基础上，对腹痛的部位、病因与脏腑的关系，及寒热虚实的鉴别作了详细的论述。 （1）腹痛的部位与脏腑的关系 “凡病心腹痛者，有上中下三焦之别，上焦痛者，此即胃脘痛也。中焦痛者，在中脘脾胃间病也，下焦痛者，在脐下，肝肾大小肠膀胱病也” 将腹痛分为上中下： 上焦上腹痛胃腹痛 中焦中腹痛脾胃病变 下焦下腹部（小腹、少腹）肝、肾、大小肠、膀胱病变,（2）辨别腹痛的虚与实 “辩之之法，但当察其可按者为虚，拒按者多实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚定不移者为实” 虚可按、久痛、得食减轻、痛徐而缓，无定处 实拒按、暴痛、胀满畏食、痛剧、固定不移,（3）辨别腹痛的寒与热 “痛证有寒热，误认之则危害不小，盖三焦痛证，因寒者常居八九，因热者十惟一二”。 其原因是由于：“寒则凝滞，凝滞则气滞，气滞则痛胀由生”，“而热则流通不然也。” 具体的鉴别，李中梓作了补充：“伤于寒者，痛无间断，得热则缓，伤于热者，痛作有时，得寒则减”。,（4）辨腹痛在气在血 “病证当辨有形、无形，无形者，痛在气分，腹病为胀为痛者，必或胀或止，而痛无常处，气聚则痛而见形，气散则平而无迹，此无形之痛也；有形者，病在血分，或为食积，凡血癥食积而为胀痛者，必痛有常所，而胀无休息，不往不来，不离其处者，是有形之痛也。” 气分无形（无）、腹痛、时发时止、痛无定处 血分有形（血癥）、持续不已、痛有定处,4、明李中梓指出补法在治疗腹痛中的作用，批驳了“痛无补法”之说法 “虚者，安可通利乎？故表虚而痛者，阳不足也，非温经不可。里虚而痛者，阴不足也，非养营不可，久虚而痛者，以脾伤也，非补中不可。下虚而痛者，脾肾败也，非温补命门不可。亦实痛无补法，则杀人惨于利器矣。” 表虚不固外寒入经温经散寒 里虚而痛阴血不足滋养阴血 上虚脾阳虚失于温煦补中 下虚脾肾阳虚温补命门,5、清叶天士临证指证医案中论述了腹痛的治法与方药。 （1）“通阳而泄浊者”吴茱萸汤及四逆汤法 （2）“清火而泄郁者”左金丸及金铃子散法。 （3）“开通气分者”四七汤及五磨饮。 （4）“血壅营络者”穿山甲、桃仁、归须，韭根之剂及下瘀血汤。 （5）“缓而和者”芍甘汤及甘麦大枣汤 （6）“柔而通者”茯苓、柏子、肉桂、当归 （7）“食滞”消导 （8）“蛔扰”安之 这此方法仍为现今临床所常用，具有很高的实用价值。,（三）范围 1、腹痛涉及的范围极广，内科、外科、妇科多种疾病，皆可出现腹痛。本篇研讨论的腹痛，限于内科范围内的腹痛，至于急腹痛及妇科疾病的腹痛，属于外科，妇科范畴。 2、痢疾、泄泻、霍乱、积聚，常伴有腹痛，则参照有关章节。,3、现代医学很多疾病，以腹痛为主要表现。 胃肠痉挛 消化不良 神经官能症性腹痛（不可误诊，排除器质性） 结核性腹膜炎 急性胰腺炎带状腹痛 泌尿系统病症-结石肠梗阻,二、病 因 病 机 痛的病机：一是不通则痛，一是不荣则痛。 腹痛的病机：腹内气血不通痛 腹内经络脏腑失荣痛 因此凡是导致腹内气血流通不畅，不通则痛的因素及导致气血阴阳亏损，腹内脏腑经络失荣的因素就是腹部的病因。,寒邪内阻，气机凝滞不通则痛腹痛湿热壅滞，气机阻滞,（一）病因 1、影响腹内气血不通的因素 （1）感受外邪 寒、热、湿之邪，侵入腹中。,（2）饮食不节 暴饮暴食，恣食肥甘厚味，过食生冷不洁之物。饮食积滞损伤脾胃，阻滞气机不通则痛腹痛 （3）情志失调 忧思郁怒，肝气郁结。肝郁气滞乘脾犯胃，气机不畅不通则痛腹痛 （4）腹部手术之后，跌扑损伤。 脉络阻塞气滞血淤不通则痛腹痛 手术粘连、反复腹痛、甚至引起肠梗阻,2、影响腹内经络脏腑失养的因素 （1）素体阳虚，脾阳不振中焦虚寒失于温养不荣则痛腹痛 （2）久病体虚，阴血亏虚失于濡养,（二）病理变化 1、基本的病理：不通则痛，不荣则痛 2、病理类型 寒饮内阻感受外邪引起、偏寒 湿热壅滞感受外邪引起、偏热 饮食积滞饮食不节引起 气滞血瘀情志失调、外伤、手术引起 中虚脏寒素体阳虚或久病引起,（三）病位：脾、胃、肝的关系最密切 因为脾胃、肝均属于腹内，三脏在腹中的气机的调理上起重要作用。 脾气主升，胃气主降，一升一降，维持着气机的升降运动，这一升降运用的正常，又有赖于肝脏的疏泄功能正常，肝主疏泄，肝气条达，则脾升、胃降，气机升降有序，反之，肝气郁洁，横逆乘脾犯胃，就会导致气机运动的失常，气机不畅，就会发生疼痛。,（四）病情：有没有寒热虚实的不同,1、虚实属性 寒邪内阻 不通则痛的病理属实 湿热壅滞 属邪实病理 饮食积滞 气滞血瘀 不荣则痛的病理属虚中虚脏寒，属正虚的病理。 2、寒热属性 属寒的病理寒邪内阻实寒 中虚脏寒虚寒 属热的病理湿热壅滞 食积化热 实热 久郁化热 阴血属热虚热,（五）病理演变 寒热虚实之间往往相互转化、相互错杂,1、寒热转化、错杂： 寒邪内阻（日久）郁而化热，郁热内结,2、虚实转化、错杂 （1）实证转虚 寒邪内阻 湿热壅滞 饮食积滞 气滞血瘀阴血亏虚,日久损伤脾胃、脾胃气虚、胃阴虚,（3）变生他病 气滞血瘀瘀阻脉络，渐成有形，固定不移癥积包块,瘀热内结，阻滞气血，肉腐成脓内痈,湿热壅滞 饮食积滞,三、诊断与鉴别诊断,1、诊断依据： （1）凡是胃脘部以下，耻骨毛际以上的疼痛为主要表现就可诊断为腹痛。 （2）排除外科的急腹痛及妇科疾病的腹痛。,2、 鉴 别 诊 断 （1）与外科腹痛相鉴别 内科腹痛 外科腹痛 先发热后腹痛 腹痛后发热,无反跳痛,反跳痛,腹肌紧张,可转为外科腹痛,腹肌松软,疼痛剧烈，明显压痛，,自觉疼痛，压痛不明显、,（2）与妇科腹痛鉴别 内科 妇科疾病 男女不限 成年女性 腹痛与月经无关 经期痛经 宫外孕停经史 流产停经史 阴道不规则出血,（3）胃痛鉴别 胃处腹中，疼痛部位及疼痛性质多相近似。 胃痛 腹痛 部位：胃脘临近心窝处 胃脘以下，耻骨手际以下 伴随症：嗳气、吞酸 二便异常,嘈杂、饮食异常,四、辨 症 施 治,（一）辨证要点：辨寒热虚实，与胃脘痛差不多。 1、辨寒热 寒痛 热痛 疼痛拘急，遇寒加重 灼痛，遇热加重 得温则减 得寒则减 泛吐清水，大便稀溏 口干喜饮，大便秘结 舌苔白、脉迟 苔黄、脉数,2、辨虚实 虚痛 实痛 发病缓 发病急 病程长 病程短 腹痛绵绵不甚 腹部剧烈 喜按 拒按 特别是中虚脏寒 寒湿热邪、食积 虚寒症状 阻滞于内 舌淡脉虚弱 舌红、脉实有力,3、辨气血 气滞 血瘀 胀痛 刺痛或刀割样痛 时作时止 持续不已 走窜不定 固定不移 舌红 舌暗、瘀斑瘀点 脉弦 脉涩,腹痛的基本病机是： 邪实阻滞，不通则痛。 正虚不足，不荣则痛。1、所以以“通”立法，通则不痛。“通”并非指通下而言。 2、同时依据辨证寒、热、虚、实，在气在血的不同，而有不同具体的“通”法,（二）治疗原则与治法,寒邪内阻温中祛寒，寒去则通 湿热壅滞通利湿热，湿热去则通 饮食积滞消食导滞，食积消则通 气滞血瘀行气活气，气行则血行， 气血通则不痛 中虚脏寒温中补虚，阳气通则痛止,所以理解“通”法包括： 通畅气机 疏通邪气 泻实 恢复正气 疏通正气 补虚,护理要点： 1、密切观察腹部情况，注意外科、妇科腹痛。 2、生命体征。 3、伴随症。 4、饮食，禁食或流质、半流质食物。 5、不要盲目止痛。,（三） 分 型 论 治,1、寒邪内阻,特点：腹痛急暴，得温减，遇冷更甚。 主症：呕逆清水，大便稀溏，苔白，脉沉紧。 病机：寒邪内阻，气机凝滞，不通则痛。 寒为阴邪，其性收引，寒邪入侵，阳气不运，气血被阻，故腹痛暴急，得温则寒散而痛减，遇冷则寒凝而痛甚。如中阳未伤，运化正常，则大便自可；若中阳不足，运化不健，则大便溏薄。口和不渴，是里无热之象。小便清利，舌苔白，脉沉紧，为里寒之征。本证以遇寒痛甚，得温痛减作为辨证特点。,治法：散寒温里 理气止痛 方药：良附丸合正气天香散 良附丸用高良姜、香附温中散寒理气。 正气天香散用干姜、紫苏温中散寒。 乌药、香附、陈皮理气止痛。 二方合用温中散寒，理气止痛的作用更强。 （1） 痛甚不解，加玄胡、木香理气止痛。 （2）夏季感受寒湿，兼见身重、纳呆，倦怠，苔白腻者，加藿香、半夏、蔻仁，温化寒湿，降逆和中。,（3）脐腹疼痛剧烈，伴面色苍白，汗出，肢冷，脉微欲绝者，为寒邪内闭阳不外达，改用通脉四逆汤温通肾阳（附子、干姜、甘草、葱白）。 （4）腹中冷痛，手足逆冷，身体疼痛，内外皆寒，用乌头桂枝汤，散寒止痛（乌头、桂枝、芍药、甘草、姜、枣）。 （5）疼痛部位在少腹，拘急，冷痛，为足厥阳肝经受寒，用暖肝煎，温肝散寒（肉桂、小茴、茯苓、乌药、枸杞子、当归、沉香、生姜）。 （6）腹中冷痛，肠鸣，胸胁胀满，呃逆，呕吐，为寒邪上逆，用附子粳米汤温中散寒止呕（附子、粳米、半夏、甘草、大枣）。,