糖尿病肾病患者的 腹膜透析治疗,梅长林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科,内容提要,糖尿病肾病流行病学 透析方式的选择：PD vs HD 透析时机选择 血糖控制 并发症的治疗,糖尿病肾病流行病学,发达国家中糖尿病肾病是ESRD的首位病因，美国透析患者中糖尿病患者的比例高达40以上，近年来增长速度变缓 我国糖尿病肾病进展到ESRD的患者人数也快速增加，糖尿病已成为继发性肾病中引起ESRD的首位病因 上海透析登记报告显示，新增透析患者中的糖尿病患者比例增高,糖尿病肾病流行病学,MMWR.October 29,2010.Vol.59,No.42,上海ESRD患者原发病构成,2013年上海市透析登记报告,上海ESRD患者原发病趋势,2013年上海市透析登记报告,新增透析患者原发病,2013年上海市透析登记报告,内容提要,糖尿病肾病流行病学 透析方式的选择：PD vs HD 透析时机选择 血糖控制 并发症的治疗,糖尿病ESRD的治疗,糖尿病ESRD的治疗选择 保守治疗 腹膜透析 血液透析 肾移植 胰肾联合移植,终末期糖尿病肾病替代治疗 方式选择,CAPD/CCPD 血透 肾移植 一年存活率 75% 75% 90% 10年以上存活率 25% 糖尿病并发症 进展 进展 缓慢进展 康复 差 差 良极好 病人接受程度 良 良 好极好,透析方式的选择：PD vs HD,血液透析 小分子毒素清除效果好 不影响血糖生存率无显著差异,腹膜透析 保护残余肾功能 病毒感染风险小 血流动力学稳定 不需要血管通路 不需要穿刺和抗凝 视网膜病变进展慢 生活自由,保护残余肾功能,Satoru Kuriyama. Perit Dial Int 2007; 27(S2),延缓糖尿病视网膜病变进展,Satoru Kuriyama. Perit Dial Int 2007; 27(S2),透析方式的选择：PD vs HD,Satoru Kuriyama. Perit Dial Int 2007; 27(S2),透析方式的选择：PD vs HD,根据患者的具体情况及个人意愿选择最佳透析方式 优先腹透残余肾功能较好 严重心脏病无法建立血管通路严重出血倾向( 尤其伴有眼底出血) 优先血透腹部大手术史、广泛肠粘连、腹腔内巨大肿瘤及多囊肾生活不能自理,内容提要,糖尿病肾病流行病学 透析方式的选择：PD vs HD 透析时机选择 血糖控制 并发症的治疗,透析时机选择,2012年KDIGO指南建议出现以下症状或体征时开始透析：尿毒症症状或体征（如浆膜腔炎、电解质或酸碱失衡、瘙痒），无法控制的容量负荷或高血压，进行性营养不良或认知损害，通常这些症状出现在GFR5-10ml/min/1.73m2。糖尿病肾病常伴有高血压及视网膜病变等，肾功能下降速度较快，目前提倡 GFR 15 ml/min/1.73m2即应开始透析治疗，以降低病死率。,内容提要,糖尿病肾病流行病学 透析方式的选择：PD vs HD 透析时机选择 血糖控制 并发症的治疗,血糖控制目标,CAPD患者每天约从腹腔中吸收100-300g葡萄糖 非糖尿病的腹透患者也应该定期监测血糖 糖尿病CAPD患者血糖控制目标： 1. 空腹血糖控制在7.8mmol/L以内。 2. 餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L以内。 3. 糖化血红蛋白7%。,血糖控制目标,不强调透析患者严格控制血糖的原因包括 ： 避免低血糖的发生，特别是进食不规律的患者； 高血糖没有太多症状，并不能改变已经发生的肾脏以外的器官损害 透析患者糖化血红蛋白的检测本身准确性不够 现有研究显示血糖轻中度升高并没有增加透析患者的死亡率,血糖监测方法,空腹血糖 餐后1小时血糖 糖化血红蛋白：能够反映过去23个月血糖控制的平均水平；受尿素氮、贫血等因素影响，容易低估血糖水平 糖化白蛋白：反映过去23周血糖控制的平均水平，更为敏感和精确 动态血糖监测：可准确、全面地反映患者昼夜血糖变化规律；价格昂贵。,血糖控制方法,一般治疗 合理的腹膜透析处方 口服降糖药物 胰岛素 腹腔内使用胰岛素 皮下注射胰岛素。 胰岛素泵,血糖控制方法（一般治疗）,饮食控制热量30-35Kcal/kg体重，其中包括蛋白质1.2-1.5g/kg体重。适当运动有利于控制血糖有利于腹透管通畅有利于增强体质,合理的腹膜透析处方,根据患者的腹膜转运特性给予合理的腹膜透析处方，在保证患者容量平衡的前提下尽量降低透析液的葡萄糖浓度 。不含糖透析液有益于糖尿病腹膜透析患者的血糖控制：葡聚糖透析液，氨基酸透析液,血糖控制方法（口服降糖药）,不推荐使用口服降糖药 磺脲 类药物：经肾脏排泄，透析不易清除，容易药物蓄积导致低血糖 噻唑烷二酮类：可能导致透析患者水钠滁留，增加死亡率 糖苷酶抑制剂：主要通过肾脏排泄，不推荐 双胍类：容易引起乳酸酸中毒,KDOQI指南推荐透析的 糖尿病患者使用胰岛素,血糖控制方法（胰岛素）,皮下注射 短效：三餐前30分钟注射短效胰岛素后即刻交换腹膜透析液，然后进餐；睡前注射胰岛素，交换最后一组腹透液后少量加餐 预混：部分患者可获得较好的血糖控制 长效：配合短效胰岛素睡前使用,血糖控制方法（胰岛素）,腹腔用药（Toronto Western 方案） 以每日4组，每组2L腹透液的标准 CAPD 为例： 前三组每次在进食主食前 2 0分钟交换腹透液，过夜的最后一组晚上 11点交换 ， 检测空腹和餐后 1 h血糖。 第 1天 ： 每袋腹透液中加入常规皮下胰岛素的 1/4 ，用于帮助饮食中碳水化合物的代谢； 同时每袋中加入用于对抗透析液中糖的胰岛素 ，1.5%腹透液加2u；2.5%腹透液加4u，4.25% 腹透液加6u。 第2天，根据前一天血糖水平调整胰岛素的量：空腹血糖反映过夜的腹透液中胰岛素用量，餐后 1 h血糖反映餐前交换的透析液中胰岛素的量。,血糖控制方法（胰岛素）,腹腔用药剂量调整（Toronto Western 方案）,血糖控制方法（胰岛素）,腹腔用药的优点 减少皮下注射的痛苦 避免胰岛素因为皮下部位、深度、身体活动和局部的血流等因素影响胰岛素的生物利用度，避免血糖波动过大 胰岛素直接经门静脉持续吸收，更符合生理 高胰岛素血症比皮下注射胰岛素轻 到达外周的胰岛素比皮下注射少，降低外周血管硬化风险 改善血脂的分布，降低发生动脉粥样硬化的潜在风险,腹腔用药 血糖控制较平稳,腹腔用药 改善血脂,J Am Soc Nephrol.13:S92S96,2002,血糖控制方法（胰岛素）,腹腔用药的缺点 腹透袋中注射胰岛素增加患者的操作步骤，增加腹腔感染的机会 腹透液中需要的总胰岛素量增加，有一定的浪费 有可能增加腹膜纤维增生 、包膜下脂肪肝的危险,腹膜炎发生率较高,J Am Soc Nephrol.13:S92S96,2002,血糖控制方法（胰岛素）,胰岛素泵 是一种连续性胰岛素注射的医疗器具，可模拟人正常胰腺分泌的基础量、晨峰、黄昏峰及三餐时的大量胰岛素分泌等模式，24h连续输注胰岛素。 在腹膜透析患者中使用可在透析液注入前增加一次胰岛素的临时给予，最大限度符合生理状态，可稳定控制血糖。 价格昂贵，在腹透患者中仅有个案报道,内容提要,糖尿病肾病流行病学 透析方式的选择：PD vs HD 透析时机选择 血糖控制 并发症的治疗,糖尿病腹透患者的并发症,糖尿病并发症,ESRD并发症,腹膜透析并发症,腹膜透析相关感染：腹膜炎、出口感染、隧道感染 腹膜透析管相关并发症：漂管、堵管、腹痛 透析液相关并发症：低蛋白血症、高血糖、高血脂、水电解质失衡 腹内压增高：疝气、渗漏、胸水、腰背痛,糖尿病腹透患者的并发症,心血管疾病是最重要的并发症,心血管疾病是透析最主要的并发症。常见的心衰、急性心梗、心跳骤停在透析患者中均高于非透析人群。,心血管疾病是最重要的并发症,其中，糖尿病导致的ESRD心跳骤停发生率最高 发生心跳骤停的糖尿病 患者绝大部分（95-99%） 曾有过高血压，相当部 分（86-87%）有过充血 性心衰。,心血管疾病是最重要的并发症,文献报道，高血压发生率在糖尿病人群中是非糖尿病的1.5-2倍，在糖尿病肾病人群可达70-80%。ESRD常伴高血压。高血压发生率与GFR有相关性，GFR降至15ml/min时，高血压发生率可升至95%。在终末期糖尿病肾病，几乎所有患者均有高血压状态。,降低心血管疾病发生率,降血压 降血脂 降血糖 改善胰岛素抵抗 纠正贫血 纠正低蛋白血症 充分透析 ,Diabetic ESRD推荐使用ACEI/ARB抗氧化应激 改善胰岛素抵抗 改善凝血纤溶状态 改善动脉粥样硬化,糖尿病腹透患者的并发症,感染是导致死亡的第二位病因,ESRD病人机体免疫功能下降 蛋白能量营养不良 合并糖尿病 老龄 异物植入（腹膜透析管）,常见感染类型,腹膜透析相关感染（腹膜炎、出口处感染、隧道感染） 皮肤感染（易发生于糖尿病患者） 呼吸道感染：肺水肿、尿毒性心包炎、心衰等 泌尿系感染：无尿、糖尿易感染。 败血症：由各种感染引发，死亡率高。,感染导致的住院,肺部感染,糖尿病肾病腹膜透析患者的肺炎发病率高,Yu XQ et al. PLoS One. 2013 Apr 9;8(4):e61497.,肺部感染,糖尿病肾病腹膜透析患者的全因死亡率和肺炎死亡率高,Yu XQ et al. PLoS One. 2013 Apr 9;8(4):e61497.,预防感染,加强患者宣教和操作培训 保证透析充分性 控制血糖 纠正营养不良 鼓励适当运动,糖尿病腹透患者的并发症,营养不良,食欲差 肠道吸收不良 低蛋白血症 微炎症 高分解代谢 胰岛素抵抗,胃动力不足 消化道水肿 腹透液增加腹压 腹透液丢失蛋白 感染 抑郁,营养不良,腹膜透析每天丢失蛋白质1020克，其中白蛋白约47克 氨基酸丢失23克 急性炎症时蛋白丢失明显增加，血清白蛋白下降 高转运或高平均转运患者蛋白质丢失较多,营养不良的防治,热量推荐为35kcal/(kg*d)（60岁以下），30-35kcal/(kg*d)（60岁或以上），其中包括蛋白质1.2-1.5g/(kg*d) 预防感染 促胃肠动力药 使用氨基酸腹膜透析液,糖尿病腹膜透析患者的综合干预,严格控制血压 控制血糖 纠正血脂代谢紊乱 纠正贫血和营养不良 预防感染 充分透析,