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流行性出血热 epidemic hemorrhagic fever EHF,中国医科大学附属第二医院感染科,概述,病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 自然疫源性疾病 主要传染源:鼠 基本病理变化:全身广泛小血管、毛细血管损害 临床特征:发热、休克、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过,病原学,流行性出血热病毒 布尼亚病毒科,汉坦病毒属 负性单链RNA病毒 形态:圆形或卵圆形 包括外膜和核心,EHFV基因组,S基因:核衣壳蛋白(NP) M基因:膜蛋白(一种糖蛋白) L基因:聚合酶,免疫原性,核蛋白免疫原性强,抗原决定簇稳定。 核蛋白抗体有利于早期诊断 膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原 诱导机体产生保护性抗体(中和抗体) 血凝抗原有利于病毒感染靶细胞,血清学分型,至少可分16型: 汉滩病毒(野鼠型) 汉城病毒(家鼠型) 普马拿病毒(棕背鲆型) 希望山病毒(田鼠型) 汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起人类HFRS 我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒,抵抗力,对外界抵抗力不强 对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感 不耐热、不耐酸 对紫外线、酒精和碘酒敏感,流行病学,传染源:鼠(黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠)人不是主要传染源,黑线姬鼠,褐家鼠,传播途径,动物传播 呼吸道传播 接触传播 消化管传播 虫媒传播(螨媒传播) 垂直传播:母婴传播,易感人群,人群普遍易感 本病隐性感染率低: 野鼠型为1%4%,家鼠型为5%16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力,流行特征,地区性:主要分布于亚洲,我国疫情最重 季节性和周期性:四季均可发病,有明显高峰季节 黑线姬鼠:11月-次年1月高峰,5-7月小高峰 家鼠:3-5月高峰 林区姬鼠:夏季高峰 人群分布:男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为2:1,1660岁年龄段人群发病占发病90%,农民占发病的80%。与接触传染源机会的多少有关,发病机制,EHFV侵入人体 血流 全身 与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织 增殖 入血病毒血症,细胞和器官损害机制,病毒直接作用 病毒血症期,中毒症状 症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关 组织中能检出病毒抗原,有抗原分布的细胞发生病变 EHFV可引起培养细胞病变,免疫作用,免疫复合物引起损伤(型变态反应):免疫复合物是血管和肾脏损害的原因 其他免疫应答: 早期特异性IgE抗体升高,存在型变态反应 血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关 通过CTL细胞介导损伤机体细胞,型变态反应(淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞),各种细胞因子和介质的作用,EHFV诱导巨噬细胞和T细胞释放细胞因子和介质 IL-1和TNF:发热 TNF:休克和器官衰竭 内皮素、血栓素B2、AT-2升高,减少肾血流量和肾小球滤过率,促进肾功衰竭,休克的发生机制,原发性休克: 血管通透性增加,血浆外渗,血容量下降 血液浓缩,血粘度升高和DIC 循环淤滞 有效血容量进一步降低 继发性休克: 大出血 继发感染 水电解质补充不足,出血的发生机制,血管壁损伤 血小板减少和功能障碍 肝素类物质增加 DIC所致的凝血机制异常,急性肾功能衰竭的发生机制,肾血流不足 肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤 肾间质水肿和出血 肾小球微血栓形成和缺血性坏死 肾素、血管紧张素的激活 肾小管管腔阻塞,病理解剖,基本病理变化:全身广泛小血管损伤导致多脏器病变 血管变化: 小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死 管壁呈不规则收缩和扩张 纤维素样坏死和崩解 管腔内可有微血栓形成,肾脏变化,肿大,水肿,包膜紧张破裂 皮质苍白,髓质充血出血 肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成, 肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死,管腔内出现各种脱落细胞及管型,(A)肾小球大部分呈凝固性坏死,毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏,模糊不清,细胞色淡,内残存少数细胞核;,(B)肾小球普遍坏死,上皮细胞及基底膜分离,多数小管内批细胞破碎消失。,心脏 心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润 脑垂体 水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润 肺 间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿 肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠充血、出血,灶性坏死,HFRS患者尸检所见,大脑脑回血管普遍扩张,充血(如图所示),临床表现,潜伏期:446天,2周多见 典型病例具有三大主症:发热,出血和肾脏损害 典型病例病程分5期: 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 重症病例可有二或三期重叠,而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过,发热期,发热:39-40C之间,稽留热和弛张热。体温越高,热程越长,病情越重 全身中毒症状:三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状 毛细血管损害:充血、出血和渗出水肿 渗出水肿越重,病情越重 肾损害:蛋白尿和管型,尿中膜状物,少尿或无尿,男34岁,发病后第2天,左眼球结膜明显出血,女,31岁,发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血( 所示),发热三红酒醉貌, 头眼腰痛像感冒, 腋腭鞭击出血点, 恶心呕吐蛋白尿。,低血压休克期(病程4-6日),持续1-3天。多发生在第46d 持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。 发热渐退,但其他症状反而加重 一般出现在退热前12d,或热退同时血压下降 促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生,意识障碍 末梢循环障碍 少尿无尿 CVP 6mmH2O 难治性休克:休克24h,心、肝、脑、肺、肾两衰以上,少尿期(病程第5-8天),继低血压休克期出现。 少尿500ml/24小时,无尿2000ml/24h,肾功能未见改善 多尿后期:尿量3000ml/24h,肾功能改善 注意水电解质补充,防止继发感染,避免继发性休克,恢复期,尿量2000ml/24h 精神、食欲基本恢复 1-3个月体力才能完全恢复 后遗症 少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退,临床分型,根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分5型: 轻型: 中型: 重型: 危重型: 非典型型:,特殊临床表现,胃肠类型:吐泻,休克和肾衰 伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低 肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大 肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症 急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛 脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉 肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差 晕厥型:心律失常 紫癜型 腔道出血型,实验室检查,血常规,改变与病期和病情轻重有关 第3病日起,WBC升高,初期中性粒细胞增多,4-5病日后,淋巴细胞增多,可见异淋 第2病日起,PLT减少,可见异型血小板 血液浓缩,RBC和血红蛋白升高,尿常规,尿蛋白:第2病日可出现,蛋白量逐渐增多 膜状物:蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物 巨大融合细胞: 管型和红细胞,血液生化检查,BUN和Cr: 血气分析: 发热期:呼吸性碱中毒 休克期和少尿期:代谢性酸中毒 血钾、钠、氯,血钙:,凝血功能,血小板:减少,粘附、聚集和释放功能降低 DIC: 高凝期:凝血时间缩短 消耗性低凝期:纤维蛋白原降低,PT延长 纤溶亢进期:FDP升高,免疫学检查,特异性抗原检查:血液、尿沉渣细胞 免疫荧光 ELISA 胶体金 特异性抗体检查:血清,PCR技术,其他检查 肝功能:ALT 、TBIL 心电图:窦性心动过缓、 传导阻滞、心肌损害表现 眼压增高,视乳头水肿 X-线:肺淤血、肺水肿,胸腔积液和胸膜反应,并发症,腔道出血 中枢神经系统合并症:脑炎、脑水肿 肺水肿 急性呼吸窘迫综合征(ARDS):肺间质水肿导致低氧血症 心源性水肿: 其他:肾破裂,继发感染等,诊断,流行病学资料: 临床特征性症状和体征: 早期3种主要表现:发热、毛细血管损伤、肾损伤 病程的5期经过: 实验室检查: 血常规:血液浓缩、异淋出现,血小板减少 尿常规:大量蛋白 血清学检查 RT-PCR检测EHF病毒RNA,鉴别诊断,发热期: 上呼吸道感染 败血症 急性胃肠炎和菌痢 休克期:其他感染性休克 少尿期: 急性肾炎 其他原因急性肾功能衰竭,鉴别诊断,出血: 消化性溃疡出血 血小板减少性紫癜 其他原因所致DIC ARDS:其他原因引起的ARDS 腹痛:急腹症,预后,与病情轻重、治疗迟早,措施正确与否相关 早期诊断,治疗措施改进,预后改善,治疗,治疗原则:三早一就 早期发现、早期休息、早期治疗,就近治疗 综合疗法为主 早期抗病毒治疗 中晚期对症治疗 防治休克、肾功能衰竭和出血,发热期,治疗原则: 控制感染 减轻外渗 改善中毒症状 预防DIC,控制感染,发病4天内抗病毒治疗:利巴韦林,减轻外渗,早期卧床休息 降低血管通透性:路丁、VC 补充平衡盐液和葡萄糖盐水 甘露醇提高血浆渗透压,减轻外渗和组织水肿,改善中毒症状,高热:物理降温。防止大汗 中毒症状严重:地塞米松 呕吐:止吐药,预防DIC,降低血液粘滞性:低分子右旋糖酐、丹参检查凝血时间,及时给与小剂量肝素抗凝,低血压休克期,治疗原则 补充血容量 纠正酸中毒 改善微循环,补充血容量,早期快速:4小时内血压稳定 适量:晶胶结合,平衡盐为主。,纠正酸中毒,5%碳酸氢钠溶液改善微循环 血管活性药物:多巴胺 肾上腺皮质激素,少尿期,治疗原则 稳:稳定内环境 促:促进利尿 导:导泻 透:透析治疗,稳定内环境,补液量:前一日尿量+呕吐量+500-700ml 补液成分:高渗葡萄糖液。 纠正代谢性酸中毒:5%碳酸氢钠,促进利尿,减轻肾间质水肿:甘露醇 利尿药物:呋塞米 血管扩张剂:酚妥拉明、654-2,导泻和放血疗法,少尿期防止高血容量综合征和高血钾 导泻:甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄 放血:少用。可放300-400ml。 透析疗法 明显氮质血症、高血钾、高血容量综合征,多尿期,治疗原则: 移行期和多尿早期同少尿期 多尿后期: 维持水电解质平衡 防治继发感染,维持水电解质平衡,半流质和含钾食物 口服补液为主 防治继发感染 注意口腔卫生 室内空气消毒 感染及时诊断治疗 禁用肾毒性药物,恢复期,治疗原则: 补充营养 恢复工作 定期复查,并发症治疗,消化道出血: 病因治疗: DIC:补充凝血因子、血小板 尿毒症:透析治疗 凝血酶口服 中枢神经系统并发症: 抽搐:镇静-安定 脑水肿或颅内高压:脱水-甘露醇 无尿:透析,并发症治疗,心力衰竭肺水肿: 停止输液 强心:西地兰 镇静:地西半 扩血管和利尿药物 导泻和透析治疗 ARDS: 大剂量肾上腺皮质激素 呼吸机治疗 自发性肾破裂:手术,预防,疫情监测 防鼠灭鼠 做好食品卫生和个人卫生 疫苗注射,PPT(全名:PowerPoint)是美国微软公司出品的办公软件系列重要组件之一(另外还有Excel、Word等);最常用的就是用来制作幻灯片。MicrosoftOfficePowerPoint是一种演示文稿图形程序,该软件是功能强大的演示文稿制作软件;可协助用户独自或联机创建永恒的视觉效果;它增强了多媒体支持功能,利用该软件制作的文稿,可以通过不同的方式播放,也可将演示文稿打印成一页一页的幻灯片,使用幻灯片机或投影仪播放,可以将演示文稿保存到光盘中以进行分发,并可在幻灯片放映过程中播放音频流或视项目列表; 新增项目; 修改项目; 删除项目; 项目授权; 项目任务统计; 项目资源管理; 项目进度管理; 项目任务包管理; 项目文档管理; 项目费用管理; 项目归档; 项目查询; 当前任务; 项目统计分析。4. 库存管理掌握库存的动态流动状况,减少库存资金的占用,加强资金的合理使用。选择“库存管理”模块后,在主菜单下将出现“库存资料维护“、“入库“、“出库“、“库存查询“、“仓库资料维护“、“业务类型维护“、“货物单位资料维护“几个子菜单。左方出现“存货管理”模块的树状结构的库存分类信息。右边会出现库存列表,当没有选择库存分类的时候,库存资料列表将显示所有库存项目,按录入时间排序;在选择某个分类的时候,将显示该分类下的库存列表,库存列表会把当前的库存数量显示出来,点击某库存的链接将显示库存项目的详细信息。此模块包含以下主要功能:新增分类; 修改分类; 删除分类; 新增存货项目; 修改存货资料; 删除存货资料; 库存查询; 入库登记; 出库登记; 查询存货收发记录; 仓库资料维护; 业务类型资料维护; 货物单位资料维护。= 原文出自【比特网】,转载请保留原文链接:http:/smb.chinabyte.com/324/8688324.shtml频流。对用户界面进行了改进并增强了对智能标记的支持,可以更加便捷地查看和创建高品质的演示文稿一套完整的PPT文件一般包含:片头动画、PPT封面、前言、目录、过渡页、图表页、图片页、文字页、封底、片尾动画等;所采用的素材有:文字、图片、图表、动画、声音、影片等;国际领先的PPT设计公司有:themegallery、poweredtemplates、presentationload等;近年来,中国的PPT应用水平逐步提高,应用领域越来越广;PPT正成为人们工作生活的重要组成部分,在工作汇报、企业宣传、产品推介、婚礼庆典、项目竞标、管理咨询等领域。叙利亚内战局势急剧升级,国营电视台证实,国防部长拉杰哈今天在首都的一次自杀式袭击中被炸死,是叙利亚国内冲突爆发以来,政府军损失的最高级军方官员,另外,内政部长、情报首长也被炸伤。袭击者是总统巴沙尔的一名近身侍卫。叙利亚自由军和伊斯兰旅两个反政府组织都宣称对袭击负责,但否认事件是国营电视台所说的自杀式袭击,而是将fgdfgdfgdfgdgdfgdfgdfgdfgfhthhhfhh dhfdhdsfhgfhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhtttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttthhhhhhhhhhhhhaaaaaaaaaaahhhhttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttthhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv炸弹事先放在会议室内。事发后,叙利亚政府已经任命了原参谋长弗雷伊为新任国防部长。叙利亚国营电视台新闻节目周三迅速公布了事件,称大马士革的国家安全部门遭到自杀袭击,当时内阁官员和军方高层正在开会,多名官员严重受伤,国防部长丧生。被炸死的叙利亚国防部长拉杰哈,本月九号才刚刚出席过,叙利亚防空部队的实弹演习,叙利亚电视台也在拉哈杰死后,马上播出他视察演习的画面。另外,总统巴沙尔的姐夫、副国防部长舒卡特,也在袭击中丧生。近几日以来,大马士革一直在爆发激烈战斗,冲突已经越来越接近总统巴沙尔的权力核心。有上载到网络的视频显示,在大马士革的苏塞村不断传出重型炮火声。又有段视频显示,逊尼派社区米丹发生战斗后,四处断壁残垣。此外,大马士革西部也据称有军营遇袭起火。连串冲突迫使近日大批叙民众,当中包括两名叙利亚将军,逃亡到邻国土耳其。另外,有上载到网络的视频显示,叙利亚自由军在北部阿扎兹训练。有自由军成员说,(自己)本来效忠巴沙尔部队,在政府军滥杀平民后变节,
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