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护理查房 -股骨粗隆间骨折,ICU 程燕 2015.3.24,主要内容,疾病相关知识,病史汇报,护理诊断,拓展学习,疾病相关知识,病史汇报,拓展学习,疾病相关知识-解 剖,股骨头,股骨颈,小粗隆,大粗隆,骨折:骨的完整性或连续性中断称为骨折。 股骨粗隆骨折:是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折,包括粗隆间骨折,大粗隆,小粗隆骨折,其中最常见的为粗隆间骨折。,疾病相关知识-定义,疾病相关知识-病因,直接暴力,间接暴力,积累劳损,骨骼病变,骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展,或受直接外力撞击均可发生,骨折多为粉碎性。老年人骨质疏松,当下肢突然扭转、跌倒容易造成骨折。,又称股骨转子间骨折,很少骨折不愈合 或股骨头缺血性坏死,多见于老年人,属于关节囊外骨折,疾病相关知识-分型,1,疾病相关知识-临床表现,1.畸形 2.疼痛 3.肿胀 4.功能障碍 5.患肢短缩,外旋45-60度,压痛、叩击痛,疾病相关知识-诊断依据、辅助检查,1.有外伤史。 2.上述临床症状和体征:疼痛、压痛、外旋畸形等。 3.X线摄片可见骨折。,本病的辅助检查方法主要是影像学检查,包括X线检查、CT检查及MRI。,全身因素:年龄、健康状况 局部因素:骨折部位的血供软组织损伤的程度软组织嵌入、骨折断端移位骨缺损过多、骨膜剥离过多局部感染 治疗方法不当,疾病相关知识-影响骨折愈合的因素,疾病相关知识-手术治疗,一,二,三,钉-板类,髓内固定系统,多枚斯氏针或空心螺丝钉固定,分期:早期 肌肉的收缩、舒张运动中期 临近关节的运动晚期 全面关节运动 原则:循序渐进、 由少到多、被动到主动、局部到整体,功 能 锻 炼,术后当天 :麻醉消失后即鼓励病人进行股四头肌收缩、踝关节背伸或屈曲、趾关节锻炼,由于术后当天因手术刺激、体力消耗大,锻炼次或次,次锻炼分钟,可由被动运动到主动运动。,股四头肌静态舒缩运动,术后第一天:指导病人进行股四头肌静止性收缩,将膝关节伸直,使下肢肌肉用力,然后放松,可促进血液循环、防止肌肉萎缩,避免活动量过大,做到循序渐进。,股四头肌静态舒缩运动,术后第二天:继续腿部肌肉及关节活动的锻炼,患侧踝关节屈伸或抗阻力活动,也可在医生指导下,用持续被动运动机(CPM)行髋、膝、踝关节屈伸被动运动,幅度,每次分钟,每天次,以不痛或微痛感为限。,术后第天第天,继续腿部肌肉及关节活动的锻炼。术后周,膝关节可完全屈曲,病人可坐于床边,患膝下垂摆动,增加膝关节活动范围和肌力,防止肌肉粘连。 术后周,协助病人离床功能锻炼,扶拐立于床边,在病房慢慢行走,患肢不负重,逐渐增加步行距离与时间,以病人不感疲劳为宜。,术后周,做线检查,了解骨痂生长情况,决定下地负重时间。开始不分负重术后,做提踵练习,半蹲起立练习,以增加负重的肌力。线摄片有大量骨痂生长,骨折线模糊后方可完全负重 。,疾病相关知识-非手术治疗复位与固定,牵引或防旋鞋:卧床6-8周,3个月后扶拐不负重下地,6月弃拐行走。,外展中立位丁字鞋固定,疾病相关知识-皮牵引、骨牵引护理,抬高1015cm 对肢体损伤小, 痛苦少 不能承受太大的重量,皮肤牵引,抬高 2025cm 牵引针眼防止感染 血管和神经损伤 关节僵硬,骨牵引,骨牵引抬高2025cm 防止感染 :用 75乙醇每日 2次点滴针孔处,直至拔除。如局部渗出、结痂,形成一个保护层,可不必去除。另外,为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被,可用空抗生素药瓶套上(青霉素过敏者,忌用青霉素瓶)。,疾病相关知识-骨牵引护理,疾病相关知识-如何观察肢端血液循环,检查毛细血管充盈情况的方法:用力按压指或趾甲,甲床出现苍白区,松开后又很快转红润为血液循环正常。,如肢端皮肤颜色变深、温度下降,桡或足背动脉搏动减弱,毛细血管充盈缓慢,被动活动指(趾)引起剧痛,病人感觉肢体疼痛、麻木,说明发生了血液循环障碍,应及时查明原因,如是否包扎过紧、牵引重量过大等,须及时处理。,观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述,如有无疼痛、麻木的感觉等。,下肢静脉血栓,泌尿道感染,肺部感染,褥疮,疾病相关知识-股骨粗隆间骨折并发症,在手术方面,采用内固定的患者,常常会并发拉力螺钉切割股骨头、髋内翻等并发症。,病史汇报,疾病相关知识,一般资料:床号:4床姓名:陈桂芳性别:女年龄:83岁职业:退休工人既往史:脑梗塞 心脏病 糖尿病主诉:左髋部肿痛畸形,活动不能2小时,病史汇报,来诊前2小时在家受伤,伤后感左髋部疼痛伴不能活动,经休息不能好转,被送来我院就诊,拟“左股骨粗隆区骨折”收住我院骨科,并拟行手术治疗。,病史汇报,住 院 卡,病史汇报,专科情况:左髋部肿胀,左下肢外旋内收短缩畸形,左髋部压痛+,左下肢拒动,轴冲滚动实验阳性。 门诊及院外重要辅助检查结果(X线、CT、SPECT、MRI等): 2015.02.20门诊X片示为左股骨粗隆区骨折,断端呈粉碎性,错位分离明显。,诊断:左股骨粗隆区骨折,病史汇报,骨科治疗措施 : 1.予左下肢胫骨结节骨牵引(2月20日2月26日)。 2.予消肿、营养、支持治疗。 3、限期行骨折切开复位内固定治疗。 患者于 2015年02月27在腰硬联合麻醉下行闭合复位PFN内固定术,留置引流皮片一根。 2015-02-28术后第一天,切口渗血明显,给予换药一次,并拔除引流皮片,治疗继续给予活血化瘀、消肿、对症等相关治疗。,病史汇报,2015-03-11 09:07 患者突发神志不清、口眼歪斜,口唇震颤,其家人述患者既往有脑梗死病史并有癫痫病史,急请神经内科会诊,考虑癫痫发作,予以地西泮10mg IV 10分钟推完,癫痫症状缓解,神志恢复。 继而医护人员发现患者呼吸减弱及停止,血氧监测饱和度下降,立即予以纳洛酮静推,面罩吸氧,加大吸氧量,同时请麻醉科、ICU指导抢救后生命体征平稳,为进一步治疗,转入我科。 转科诊断:癫痫,左股骨粗隆区骨折,2型糖尿病,脑梗死后遗症期,病史汇报,病史汇报,2015-03-11入科后血气示:PH7.46,PO2 149mmHg,PCO2 36.4mmHg,HCO3 26mmol/L,血乳酸0.83mmol/L。 血WBC9.29*109/L,NE%83.9,Hb117g/L, HCT36.5%, PLT292*109/L。 2015-03-13 CT提示支气管炎,左下肺部分实变,左肺下叶部分肺不张,双侧胸腔积液,经皮血氧饱和度在92-93%,与患者家属沟通同意后,予以行经口气管插管,机械辅助通气。 随后出现血压下降,最低70/38mmHg;使用多巴胺泵入维持血压,效果不佳,心率增快达120次/分 。,病史汇报,2015-03-13 10:40行右侧颈内静脉穿刺置管术,并改用去甲肾上腺素持续泵入维持血压,强心利尿升压镇静治疗,监测CVP。 2015-03-15 11:55患者心电监护突然提示室性心动过速,立即请心内科急会诊,急诊床边心电图,给予胺碘酮持续泵入控制心室率。,2015-3-16以来频发室性早搏,偶呈室早二联律及短阵室速,持续胺碘酮泵入控制,并简单滴注适量利多卡因,联合控制心律失常 。 2015-03-23 17:00患者家属表示放弃一切输液等药物治疗,继续呼吸机辅助呼吸,愿承担放弃治疗一切后果,已签署拒绝治疗同意书,遵患者家属意见,予以停止输液。 2015-03-25 20:55心电图呈一条直线,宣布临床死亡 。,病史汇报,病史汇报,疾病相关知识,护理诊断,1.活动无耐力:与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。 2.低效型呼吸形态:与肺通气不足,肺部感染致分泌物过多,呼吸肌疲劳有关 3.清理呼吸道低效:与肺部炎症、分泌物过多或粘稠有关 4.恐惧、焦虑:与心律失常反复发作,环境陌生,与亲属分开,对治疗缺乏信心有关 5.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关 6.潜在并发症:猝死、下肢深静脉血栓、髋内翻,护理诊断,护理目标:减少患者损伤,及时处理各种心律失常I1:严密监测心电图和生命体征,及时发现 心律失常变化和危急征兆。 I2:避免左侧卧位。 I3:输液速度不宜过快。 I4:观察患者末梢循环,严格控制钠盐摄入。 I5:严格控制出入量,保持平衡,并准确记录。O:患者出现心律失常时及时发现,及时抢救。,P1:活动无耐力:与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关,P2:低效型呼吸形态:与肺通气不足,肺部感染致分 泌物过多,呼吸肌疲劳有关,护理目标:维持患者有效呼吸I1:开放气道,保持呼吸道通畅。 I2:辅助医生进行气管插管 ,接呼吸机辅助呼吸。 I3:及时清除气道分泌物,床边备吸痰器,吸痰prn。 I4:遵医嘱给药,注意观察用药后疗效和不良反应。 I5:密切观察患者生命体征,血气分析,意识状态,皮肤黏膜,有无发绀、肢端湿冷 ,留置尿管, 观察并记录尿量等。O:呼吸机运行正常,患者未发生窒息。,护理目标:保持患者呼吸道通畅I1:及时吸痰,保持呼吸道通畅。 I2:持续气道湿化,吸痰时注意严格无菌操作。 I3:保持室内空气温湿度适宜,定时开窗通风。 I4:观察有无吸痰并发症的发生并准确记录痰液颜色、性质和量。 I5:遵医嘱留取痰标本。O:清理呼吸道及时,患者呼吸道通畅。,P3:清理呼吸道低效:与肺部炎症、分泌物过多或粘 稠有关,护理目标:患者恐惧、焦虑心理减轻I1:给予患者及家属心理护理。 I2:做好入科宣教。 I3:保持病室安静,防止不良刺激。 I4: 向病人解释,不良情绪会影响血压、心率变化,不利疾病 的控制。 I5:每天给予家属探视。O:患者恐惧、焦虑心理有所减轻。,P4:恐惧、焦虑:与心律失常反复发作,环境陌生,与亲属分开,对治疗缺乏信心有关。,P5:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关,护理目标:患者皮肤完好。I1:翻身床、气垫床应用,2小时翻身一次。 I2: 更换体位时要轴线翻身,避免患肢内收、外旋或髋部屈曲,防止骨折移位。 I3: 正确搬运病人,尽量避免搬运或移动病人,必须搬运移 动时,注意将髋关节与患肢整个托起,防止关节脱位或骨折断端造成的损伤。 I4:保持皮肤及床单位清洁,及时更换污单和敷料。 I5:定时按摩受压部位,防止压疮发生。O:患者皮肤完好。,护理目标:维持患者生命体征稳定,防止发生下肢深静脉血栓和髋内翻。I1:严密心电监护监测。 I2:遵医嘱正确给予抗心律失常药物,静脉滴注应缓慢,注意用药过程中及用药后的心律、HR、R、BP、意识,判断疗效和副作用。 I3:监测血气分析,电解质及酸碱平衡情况,尤其注意有无 低钾、低镁。 I4:准备抢救药品,除颤器、临时起搏器。 I5:若发生室扑或室颤立即行非同步直流电复律。,P6:潜在并发症:猝死、下肢深静脉血栓、髋内翻,I6:患肢保暖,防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。 I7:避免在患肢输液。 I8:被动功能锻炼,按摩患者患肢腓肠肌和比目鱼肌,并做足踝关节的背伸趾屈运动。 I9:遵医嘱按时正确皮下注射低分子肝素钙。 I10:预防髋关节脱位:患肢制动、矫正鞋固定,卧床时两腿之间放一枕头,使患肢呈外展中立位,切忌内收。O:患者未发生以上并发症。,疾病相关知识,病史汇报,护理诊断,拓展学习,一、潜在引起猝死危险的心律失常频发室早:5次/分多源性室早:同导联出现不同形态的室早成对或成联律的室早:连续出现二个或早搏呈规律出现,如二、三联律RonT:室早落在前一心搏的T波上第二度型AVB:P-R间期固定,P波后有QRS脱落 二、随时有猝死危险的严重心律失常室速:连续三个或三个以上室早室颤:P-QRS-T消失,代之以不规则的波浪形曲线度AVB,房室完全分离,P与QRS各自独立无关,
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