2018/10/5,1,糖 尿 病,2018/10/5,2,内容：,1、基本概念2、糖尿病(DM)的分类3、1、2型糖尿病的病因及发病机制4、胰岛素的作用原理及三大物质代谢5、DM的病理生理6、DM的临床表现7、DM的并发症8、实验室检查的临床意义及标准9、DM的诊断标准10、DM的鉴别诊断11、DM的治疗,2018/10/5,3,1、糖尿病(diabetes mellitus)是一组以慢性血糖增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。 2、久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。 3、病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。,一、概念、流行病学,2018/10/5,4,糖尿病是常见病、多发病，其患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变以及诊断技术的进步而迅速增加。,流行病学,2018/10/5,5,1994年调查发现我国成人糖尿病患病率为2.5，另有糖耐量减低(IGT)患病率为2.5；估计我国现有糖尿病者约3千万，居世界第2位（第1位为印度，第3为美国）；全世界预测到2025年将上升到3亿，T2DM的发病正趋向低龄化，糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。为此卫生部于1995年制定了19962000年国家糖尿病防治纲要以指导全国的糖尿病防治工作。并于2003年11月启动中国糖尿病防治指南。,流行病学,2018/10/5,6,1、1型糖尿病2、2型糖尿病3、其他特殊类型糖尿病 4、妊娠期糖尿病,二、糖尿病分类,2018/10/5,7,免疫介导1型糖尿病胰岛B细胞的抗体（GAD、IAA)阳性伴随其他的自身免疫病如GD、Addison有酮症酸中毒的倾向 T1DM 起病缓急不一青少年起病急，症状明显易被误诊为2型糖尿病的成人隐匿 自身免疫糖尿病（LADA) 特发性1型糖尿病 有家族史、发病后数月或数年不需要胰岛素治疗、各种胰岛B细胞抗体阴性,1、1型糖尿病（T1DM),2018/10/5,8,病理生理改变：胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 可发生在任何年龄，40岁以后多见，发病缓慢，症状相对较轻，常是因其伴发病、并发症或仅于健康查体时发现DM 多伴有全身肥胖和（或）体脂分布异常（腹型肥胖） 很少自发性发生DKA 多数不需要依赖胰岛素治疗维持生命,2、2型糖尿病,2018/10/5,9,（一）、B细胞功能遗传性缺陷1、青年人中的成年发病型糖尿病（MODY)2、线粒体基因突变糖尿病 （二）、胰岛素作用遗传性缺陷 （三）、胰腺外分泌疾病 （四）、内分泌病 （五）、药物或化学品所致糖尿病 （六）、感染：先天性风疹、巨细胞病毒 （七）、不常见的免疫介导糖尿病 （八）、Down综合症、Turner综合症等,3、其他特殊类型的DM,2018/10/5,10,妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常不论是否需用胰岛素或单用饮食治疗也不论分娩后这一情况是否持续均称为GDM,4、妊娠糖尿病（GDM）,2018/10/5,11,2018/10/5,12,1型糖尿病： 遗传因素和环境因素共同参与启动胰岛B细胞的自身免疫反应 血胰岛细胞自身抗体（ICAs）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶自身抗体(GAD65)可阳性 多数患者胰岛素B细胞完全破坏，胰岛素绝对缺乏,三、1、2型糖尿病的病因及发病机制,2018/10/5,13,2型糖尿病发病机制进展,肝糖输出和,周边组织利 用糖能力,2018/10/5,14,糖尿病,非脂肪组织的 脂肪沉积,脂肪细胞肥大-脂肪组织的胰岛素抵抗,FFA升高,胰腺TG沉积， 细胞凋亡,脂肪肝 肝糖异生和肝糖输出增加,骨骼肌TG增加 葡萄糖利用下降,热量摄入过多而消耗减少,2018/10/5,15,胰岛素分泌和抵抗 在2型糖尿病演变过程中的变化,Leslie R.D.G , Molecular Pathogenesis of Diabetes Mellitus ,1997,2018/10/5,16,不是所有胰岛素抵抗者都会进展为IGT或2型糖尿病 细胞对胰岛素的代偿能力决定着疾病进展,疾病进展: 胰岛素抵抗和 -细胞 功能,Bell GI, Polonsky KS. Nature. 2001;414:788-791.,2018/10/5,17,2型糖尿病：T2DM患者的胰岛素第一分泌相缺失或减弱，第二个胰岛素高峰延迟，并维持在较高浓度而不能回复到基线水平,2018/10/5,18,2型糖尿病：,2018/10/5,19,几个概念： 胰岛素抵抗(IR)：机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。糖耐量减低（IGT）：空腹血糖（FPG）正常，而7.8mmol/l2HPG11.1mmol/l空腹血糖受损（IFG）：6.1mmol/lFPG7.0mmol/l，而2HPG正常（300mg24h，相当于尿蛋白总量0.5g24h，肾小球滤过率下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。 V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。,糖尿病肾病的分期：,2018/10/5,33,糖尿病肾病的表现及分期,2018/10/5,34,临床经过,糖尿病状态,肾脏功能性改变,病理改变,微量白蛋白尿,血压升高,蛋白尿,肌酐升高,ESRD,因心血管疾病死亡,0 2 10 15 year,2018/10/5,35,2018/10/5,36,正常肾小球,光镜下肾小球弥漫性和结节样 硬化,结节周围环行致密物沉积, 为DN 特征性表现,2018/10/5,37,结节性糖尿病肾小球硬化症,2018/10/5,38,结节性糖尿病肾小球硬化症,2018/10/5,39,弥漫性肾小球硬化型病变,2018/10/5,40,2、 糖尿病性视网膜病变 按眼底改变可分六期，分属两大类,背景性视网膜病变,增殖性视网膜病变,期：出现棉絮状软性渗出,期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；,V期：机化物增生；,期：继发性视网膜脱离，失明。,期：新生血管形成，玻璃体出血；,I期：微血管瘤，出血；,2018/10/5,41,3、糖尿病足: 糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。 由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎(Charcot关节)，好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。对于糖尿病患者的骨、关节问题的处理，强调注意预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变,2018/10/5,42,WHO的定义,与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏,感染,血管病变,神经病变,2018/10/5,43,2018/10/5,44,2018/10/5,45,糖尿病足病变的分类和分级,Wagner分级法,2018/10/5,46,湿性坏疽 占糖尿病肢端坏疽的78.0%。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。坏疽轻重不一，浅表溃疡或严重坏疽。局部常有红、肿、热、痛，功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。,