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腮 腺 癌,云南省肿瘤医院头颈外科 武要洪,局部解剖涎腺又称唾液腺,包括三对大腺体即腮腺、颌下腺、舌下腺及众多的分布于唇、颊、舌、腭等处粘膜下的小涎腺。 腮腺是三对大涎腺中最大的腺体,腮腺位于腮腺区。腮腺区系指耳以下,乳突和胸锁乳突肌上端以前,下颌支以后以及下颌支咬肌外后方的这一区域。颈深筋膜浅层分深、浅两层将其包绕称为腮腺筋膜。,腮腺以面神经为界分为浅、深两叶,浅叶较大,形状不规则,位于咬肌后部的浅面,上至颧弓,下达下颌骨下缘;深叶较小,上邻外耳道软骨,并绕下颌骨升支后缘向内延伸,与咽旁间隙相邻。腮腺导管位于腮腺前端咬肌筋膜浅面的皮下组织内。从耳屏下缘至鼻翼与口角连线的中点,其中1/3段,即相当于腮腺导管的体表投影。导管在咬肌前缘几乎呈直角向内穿过颊肌而开口于颊粘膜。腮腺导管可作为手术时寻找面神经的重要标志之一。 面神经穿过腮腺实质内,在腮腺内分为颞面干及颈面干两大干,再发出五组分支即:颞支、颧支、颊支、下颌缘支及颈支。,流行病学及病因,目前我国尚缺乏全国性涎腺肿瘤发病统计资料。据国内四所肿瘤医院分析,涎腺恶性肿瘤占全身恶生肿瘤的0.7%1.6%,占头颈恶性肿瘤的2.3%10.4%,平均发病年龄为4060岁,其发病率男比女略多。 腮腺癌的病因至今不太清楚。,1990年WHO提出了试行的涎腺肿癌的病理组织学分类。其中癌包括以下数种:腺泡细胞癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、多形性低度恶性腺癌、上皮肌上皮癌、基底细胞腺癌、皮脂腺癌、乳头状囊腺癌、黏液腺癌、嗜酸瘤细胞癌、涎腺导管癌、腺癌、肌上皮癌、癌在多形性腺瘤中、鳞状细胞癌、小细胞癌、其他癌。 涎腺常见的恶性肿瘤为:粘液表皮样癌、腺样囊性癌、腺泡细胞癌、恶性混合瘤、腺癌和鳞状细胞癌。,腮腺癌的病理分类,目前采用AJCC(美国癌症研究联合会)2002年第六版分期法。 原发肿瘤(T) TX 原发肿瘤无法评估 TO 无原发肿瘤证据 T1 肿瘤最大径2cm,无肿瘤腺体实质外侵犯 T2 肿瘤最大径2cm,但4cm,无肿瘤腺体实质外侵犯 T3 肿瘤最大径4cm,和/或肿瘤有腺体实质外侵犯 T4a 肿瘤侵犯皮肤、下颌骨、耳道,和/或面神经 T4b 肿瘤侵犯颅底,和/或翼板,和/或包绕颈动脉 注:腺体实质外侵(Extraparenchymal extension)指临床或肉眼证明软组织受侵,仅有显微镜下的证据,分级时不作为腺体实质外侵。,TNM分期,区域淋巴结(N) NX 区域淋巴结无法评估 NO 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移,最大径3cm N2 同侧单个淋巴结转移,最大径3cm,但6cm;或同侧多个淋巴结转移,最大径6cm N2a 同侧单个淋巴结转移,最大径3cm,但6cm N2b 同侧多个淋巴结转移,最大径6cm N2c 双侧或对侧淋巴结转移,最大径6cm N3 转移淋巴结最大径6cm 远处转移(M) MX 远处转移无法评估 MO 无远处转移 M1 有远处转移,分期 期 T1 NO MO 期 T2 NO MO 期 T3 NO MO T1 N1 MO T2 N1 MO T3 N1 MO A期 T4a NO MO T4a N1 MO T1 N2 MO T2 N2 MO T3 N2 MO T4a N2 MO B期 T4b 任何N MO 任何T N3 MO C期 任何T 任何N M1,腮腺癌的临床表现,腮腺肿瘤以发生于浅叶居多,大多数在无意中发现耳垂下方或前、后方、缓慢增大,无痛性肿块来就诊,病程长短不定,长者可达数年、数10年。 约10%腮腺肿瘤发生于深叶,由于深叶位置深,不易早期发现,而且邻近咽侧壁,当达到一定体积时,可见患侧扁桃体后上方软腭隆起,也可在上颌升支后缘内侧触及肿块,良性肿瘤即使较大,一般不发生开口困难。,腮腺恶性肿瘤一般病程较短,生长较快,局部常有疼痛或麻木感,较常与深层组织发生粘连,有时可见张口困难。有以下症状及体征之一者,就要怀疑有恶性的可能。肿瘤生长速度突然加快。出现浸润并与周围组织粘连,包块活动较差。局部出现持续性疼痛;肿瘤表面自行破溃出血;出现面神经麻痹的体征。 由于腮腺内、外均有淋巴结,来自头面部的其它肿瘤有可能转移至腮腺,虽然少见,也应该考虑腮腺转移瘤。原发灶可能在额、眉、眼、颜面后部发际皮肤等处。,腮腺癌的诊断,一、诊断 1、临床检查 根据临床表现,腮腺肿块生长快、病程短,与周围组织粘连甚至固定,肿块疼痛出现面神经麻痹症状,应多考虑为恶性肿瘤。 2、影像学检查 超声波检查:该检查方法最大优点是可以确定腮腺内有无占位性病变及其大小,可以显示1cm以下肿块,而且该检查无创伤性,不痛苦,可以重复。 计算机断层扫描(CT):该检查能够明确显示肿瘤的大小、部位、扩展范围和周围解剖结构的关系,特别是对腮腺深层组织肿瘤,有助于了解其对颞下凹和咽旁间隙的累及情况。恶性肿瘤一般显示肿块界限不清且不规则。,磁共振成像(MRI):该检查主要用于区分肿瘤是原发于腮腺深叶或来源于咽旁、颞下窝。 肿瘤细胞学检查:针吸细胞学检查诊断涎腺肿瘤的准确率,国内报道为81%90%,国外报道为83.6%92%。 病理检查:手术前一般不提倡局部取材活检,因为局部切取活检,有可能造成肿瘤细胞的种植、播散,而且易损伤面神经。必要时可以在术中作冰冻切片检查。,鉴别诊断,1、下颌骨升支肿瘤: 原发于下颌骨升支或其它原发肿瘤转移至下颌骨者,有时以腮腺区肿块为主诉来就诊,应拍下颌骨片加以鉴别。 2、腮腺淋巴结结核: 好发部位在腮腺下极近下颌角部和耳前淋巴结,肿块可能有消长史,可合并其它系统结核,细胞学检查有助诊断。 3、腮腺良性肥大: 是腮腺的非肿瘤性、非炎症性的腺实质改变。病理表现为腺细胞肥大以及脂肪变性,甚至整个腺组织被脂肪细胞所置换,因此,是一种退行性的变化,中年以上者多见。,4、舍古林综合征(sjgrens syndrome): 是一种淋巴细胞破坏外分泌腺的自身免疫性疾病,由于淋巴组织过度增生形成腺体肿大而似肿瘤,90%见于妇女,有口干、眼干等干燥症状,有些病人合并有类风湿关节炎。 5、多形性腺瘤(混合瘤): 本病无不适,主诉为无痛性肿块,病史为数年乃至10余年,肿块呈结节缓慢增大,无面神经受累,皮肤无粘连。 6、血管瘤: 好发于婴幼儿,形成软而弥散肿块,可以表皮血管瘤并存或单独存在,穿刺有血性液体。,腮腺癌的治疗原则,腮腺癌主要采用手术治疗。放疗和化疗多不敏感,故仅用于不宜手术的患者,或作为手术前后的辅助性治疗。首次手术彻底完整切除肿瘤是治愈肿瘤的关键。 1、手术: 腮腺切除术是腮腺肿瘤外科最常用的手术。术前已有面神经麻痹者,应将受累的面神经连同腮腺及肿瘤一并切除,未受累的面神经分支可予保留,手术时切勿剖开肿瘤而保留面神经。术前无面神经受累情况,面神经是否保留,要根据手术中情况而定,如果手术中肿瘤尚未侵犯神经,则在不影响彻底切除肿瘤的原则下保留面神,经,必要时术后辅以放疗。如腮腺恶性肿瘤侵及腺体外或下颌骨时,需将受累的组织一并广泛切除。有颈淋巴结转移时,同时行颈淋巴清扫术。 2、放疗: 适应症:恶性程度高者;手术没有切净者;术前合并面神经麻痹或肿瘤贴近面神经而将其保留者;范围广、累及皮肤肌肉及骨质者;复发的恶性肿瘤。 3、化疗: 化学治疗对腮腺疗效不高,其有效率为20%,仅作为辅助治疗用于晚期病例。常用药物有顺铂、阿霉素、5-Fu等。,预后,腮腺癌的预后取决于诊断早晚、病理类型、首次治疗的方式。不同的病理类型对预后有明显影响。 如;高分化粘液表皮样癌,10年生存率在85%以上,低分化的为40%。 腺样囊性癌,其10年生存率42%,该肿瘤发展缓慢,术后即使复发或转移,也可带瘤生存若干年。 腺泡细胞癌预后最好,腮腺鳞状细胞癌预后差。5年生存率为5%24%。,谢 谢!,
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