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菏菏泽泽市立医院市立医院厚德厚德 博博爱爱 敬敬业业 精精诚诚1菏泽市立医院疾病护理常规菏泽市立医院疾病护理常规厚德厚德 博爱博爱 敬业敬业 精诚精诚急诊科急诊科菏菏泽泽市立医院市立医院厚德厚德 博博爱爱 敬敬业业 精精诚诚2急诊科疾病护理常规急诊科疾病护理常规目录目录一、急性有机磷农药中毒.3二、急性一氧化碳中毒.5三、百草枯中毒.8四、 安眠、镇静药中毒.10五、中暑13六、食物中毒15七、急性酒精中毒18八、淹溺20九、电击伤22十、急性肺水肿25菏菏泽泽市立医院市立医院厚德厚德 博博爱爱 敬敬业业 精精诚诚3类别:护理常规题目:急性有机磷农药中毒一、急性有机磷农药中毒一、急性有机磷农药中毒【定义定义】急性有机磷中毒急性有机磷中毒:一定量的有机磷毒物在短时间内进入机体,迅速引起不适症状,产生一系列比例生理变化,甚至危及生命称为急性有机磷中毒。【病因与发病机制病因与发病机制】有机磷农药进入机体后,和体内的胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶(中毒酶),胆碱酯酶的活性受到抑制,失去水解乙酰胆碱(Ach)的活性,造成Ach 蓄积,持续作用于胆碱能受体,从而出现毒蕈碱(M)样、烟碱(N)样症状和中枢神经系统症状。【临床表现临床表现】1. 毒草碱(M)样症状:平滑肌痉挛和腺体分泌增加。瞳孔缩小、胸闷、气促、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻;大小便失禁;大汗、流泪和流涎、视力模糊、呼吸道分泌物增多。 2. 烟碱(N)样症状:肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感,呼吸肌麻痹;血压增高和心律失常。 3. 中枢神经系统症状:头痛、头昏、乏力,烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。【护理问题护理问题/ /关键点关键点】1. 急性意识障碍:与有机磷农药对中枢神经的毒性作用有关。 2. 绝望:与严重的心理障碍或精神创伤有关。 3. 有受伤的危险:与毒物对中枢神经系统的作用有关。 4. 潜在并发症:中间综合征。【护理措施护理措施】编 号:HY-HL-CG-001 制定日期:2013 年 6 月 修订日期:2016 年 1 月 修订次数:第 4 次菏菏泽泽市立医院市立医院厚德厚德 博博爱爱 敬敬业业 精精诚诚41. 清除毒物 对口服中毒者,应立即给予及时有效的洗胃,以排除胃中毒物,防止毒物吸收。2. 配合治疗 在洗胃的同时立即建立静脉通道,根据医嘱给予特效解毒剂阿托品,以在短时间内达到阿托品化。注意区分阿托品化和阿托品中毒,发现异常及时处理。3. 保持呼吸道通畅,以利于呕吐物排除,防止窒息。对于呼吸困难、胸闷,给予持续吸氧,以改善低氧症状。4. 病情观察 密切观察病情,遵医嘱定时测血压、体温、呼吸脉搏、观察瞳孔及神志变化并做好记录,根据胆碱酯酶结果,观察复能剂应用。5. 预防感染 严格无菌操作。每天病室开窗通风 2 次,压疮有风险患者,定时为病人翻身,预防压疮的发生。对气管插管病人,要协助病人翻身、拍背、排痰,使其呼吸道通畅,减少肺部并发症的发生。6. 密切护患关系 做好心理护理,了解患者的心理状态及中毒原因。护士要注意自身言行,多和患者进行情感交流,体验病人的内心活动,鼓励患者积极配合治疗,尽快从沉重的精神枷锁中解脱出来,早日康复,珍惜生命,热爱生活。7. 皮肤接触中毒者,应适当饮食;口服中毒者,禁食 1-3 天后,可给予流质饮食逐渐过渡到普通饮食。【健康教育健康教育】1. 普及预防有机磷农药中毒的有关知识。 2. 出院时告知患者应在家休息 2-3 周,按时服药不可单独外出,以防发生迟发性神经损害,急性中毒除个别出现迟发性神经损害外,一般无后遗症。 3. 因自杀中毒者出院时,患者要学会应对应激源的方法,争取社会支持十分重要。菏菏泽泽市立医院市立医院厚德厚德 博博爱爱 敬敬业业 精精诚诚5类别:护理常规题目:急性一氧化碳中毒二、急性一氧化碳中毒二、急性一氧化碳中毒【定义定义】一氧化碳中毒一氧化碳中毒,俗称煤气中毒。在生产和生活中,含碳物质燃烧不完全产生一氧化碳,通过呼吸道进入机体内引起中毒。一氧化碳与人体血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白,致使机体各组织尤其脑组织缺氧,而产生一系列症状和体征。【病因与发病机制病因与发病机制】CO 中毒主要引起全身组织缺氧。CO 吸入体内后,85%与血液中红细胞的血红蛋白(Hb)结合,形成稳定的 COHb。CO 中毒时,体内血管吻合枝少而代谢旺盛的器官如脑和心最易遭受损害。脑内小血管迅速麻痹、扩张。脑内三磷酸腺苷(ATP)在无氧情况下迅速耗尽,钠泵运转不灵,钠离子蓄积于细胞内而诱发脑细胞内水肿。缺氧使血管内皮细胞发生肿胀而造成脑血管循环障碍。缺氧时,脑内酸性代谢产物蓄积,使血管通透性增加而产生脑细胞间质水肿。脑血循环障碍可造成血栓形成、缺血性坏死以及广泛的脱髓鞘病变。【临床表现临床表现】1. 轻度中毒 血液 COHb 浓度可在 10%-20%。可出现搏动性剧烈头痛,头晕,恶心,呕吐,无力、嗜睡,心悸,意识模糊等。此时若及时脱离中毒环境,吸入新鲜空气,症壮可较快消失。2. 中度中毒 血液中 COHb 浓度 30%40%。除上述症状加重外,常出现神志不清,多为浅昏迷,面色潮红,口唇呈桃红色,脉快,多汗。如及时脱离中毒环境,积极抢救,多在数小时后清醒.一般无明显并发症。3. 重度中毒 血液 COHb 浓度可高于 50%病人出现深昏迷,抽搐,呼吸困难,面色苍白、四肢湿冷、全身大汗、血压下降。最后因脑水肿,呼吸、循环衰竭而死亡。 编 号:HY-HL-CG-002 制定日期:2013 年 6 月 修订日期:2016 年 1 月 修订次数:第 4 次菏菏泽泽市立医院市立医院厚德厚德 博博爱爱 敬敬业业 精精诚诚64. 迟发性脑病(神经精神后发症) 急性 CO 中毒病人在清醒后,经过 2-60 天的“假愈期”,可出现下列临床表现:(1)精神意识障碍 出现幻视、幻听、忧郁、烦躁等精神异常,少数可发展为痴呆。(2)锥体外系神经障碍 出现震颤麻痹征,部分病人逐渐发生表情缺乏,肌张力增加,肢体震颤及运动迟缓。(3)锥体系神经损害及大脑局灶性功能障碍 可发生肢体瘫痪、大小便失禁、失语、失明等。【护理问题护理问题/ /关键点关键点】1. 急性意识障碍 与急性中毒引起中枢神经损害有关。2. 组织缺氧 与 CO 中毒有关。3. 颅内压增高 与脑水肿有关。4. 有误吸的危险 与意识不清、呕吐有关。5. 有皮肤完整性受损危险 与昏迷和大小便失禁有关。6. 知识缺乏 缺乏一氧化碳中毒相关知识。7. 恐惧、焦虑 与突发疾病和环境陌生及预后情况有关。8. 潜在并发症:迟发性脑病 肺水肿 心肌损害 呼吸衰竭 上消化道出血等。【护理措施护理措施】1. 迅速撤离中毒现场,到通风阴凉地方,注意保暖。2. 对惊厥者遵医嘱用镇静剂,注意口内放置开口器或压舌板,防止舌咬伤;高热者遵医嘱物理降温,头戴冰帽,冰袋放置在体表大血管处如颈部、腋下、腹股沟等。3. 对昏迷者入院时,应询问随行人员发病现场情况,及同室其他人有无同样症状,并同时取血测碳氧血红蛋白浓度。4. 昏迷者要防止舌后坠,使颈部伸展,保持呼吸道通畅。应迅速给予高浓度吸氧,有条件者可给予高压氧治疗,呼吸停止者应做人工呼吸,必要时做气管切开,备好呼吸机。5. 鼻饲营养应进高热量、高维生素饮食。做好口腔护理,皮肤护理,定时翻身拍背,以防褥疮和肺部感染。菏菏泽泽市立医院市立医院厚德厚德 博博爱爱 敬敬业业 精精诚诚76. 病人清醒后仍要休息 2 周,并向病人及家属解释可能发生迟发性脑病及其原因,使之主动配合治疗或康复治疗。7. 长期卧床的病人,给予翻身、叩背、按摩受压部位,预防并发症发生。【健康教育健康教育】1. 避免精神紧张、过度疲劳,保持心情愉快、情绪稳定。2. 做好定时对煤气管道的安全检查。3. 洗澡或使用炉火取暖时,注意保持室内通风良好。4. 进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。5. 病人清醒后鼓励病人在床上活动,尽早进行肢体功能锻炼和按摩,被动运动,早日恢复生活自理能力。 6. 坚持服药和高压氧治疗,避免迟发性脑病的发生。菏菏泽泽市立医院市立医院8类别:护理常规题目 百草枯中毒三、百草枯中毒三、百草枯中毒【定义定义】百草枯百草枯(paracaut),除草剂,吡啶类,蓝色液体,与水与乙醇混溶,人畜毒性极大。当口服一定量的百草枯毒物在短时间内进入机体,迅速引起不适症状,产生一系列比例生理变化,甚至危及生命称为急性百草枯中毒。【病因与发病机制病因与发病机制】百草枯为一种电子受体,吸收后可分布于个组织器官,特别富积于肺脏的肺泡细胞。高浓度的百草枯富积于肺和肾细胞,影响其氧化还原的进程,产生对组织有害的氧。可破坏细胞的防御机制,导致肺损伤和肾小管坏死。【临床表现临床表现】1. 中到重型:摄入百草枯的量达到公斤体重 20-40 毫克(如 50 公斤体重的人摄入百分之 20 浓度的药液 5-10 毫升), 服用后立即呕吐,数小时内出现腹泻,腹痛,口和喉部溃疡;1-4 天内可出现肾功衰竭,肝损伤改变,低血压和心动过速;1-2 星期内出现咳嗽,咯血,胸腔积液;随着肺纤维化加重,肺功能逐渐恶化;部分患者可存活,但多数患者 2-3 周内死于呼吸衰竭。2. 爆发型:摄入百草枯的量超过公斤体重 40 毫克(20 毫升),病死率非常高 数小时到数天内出现腹泻,腹痛,肝肾功能衰竭。 口腔喉部溃疡,胰腺炎,中毒性肌炎,昏迷,抽搐等。 1-4 天内多数死于 MODS。【护理问题护理问题/ /关键点关键点】1. 焦虑、恐惧与对疾病恐惧、担心预后有关。2. 低效型呼吸形态与肺功能下降有关。3. 感染与 PQ 腐蚀粘膜导致破损有关。4. 疼痛与口腔黏膜糜烂有关。5. 并发症-MODS与中毒引起有关。编 号:HY-HL-CG-003 制定日期:2013 年 6 月 修订日期:2016 年 1 月 修订次数:第 4 次菏菏泽泽市立医院市立医院9【护理措施护理措施】1. 清除毒物 对口服中毒者,应立即给予及时有效的洗胃,以排除胃中毒物,防止毒物吸收。2. 入院后立即给予心电监护,测量生命体征,并给予卫生处置及入院宣教,妥善固定胃管,告知患者及家属保留胃管的重要性,并告知预防胃管脱出的注意事项,急性期应禁食。3. 随时观察病人生命体征和病情变化情况,一旦出现胸闷、心慌、呼吸不规则、憋喘等症状立即通知医师,遵医嘱给予氧气吸入。4. 建立静脉通路,尽量采用留置针,大量补液,遵医嘱使用药物。给予口服甘露醇和漂白土交替口服。5. 急性期应禁食。患者进食后,应从温凉流质开始,禁食刺激性及含油脂多的食物。如进食无障碍,遵医嘱给予拔除胃管,密切观察患者口腔粘膜变化情况,并注意有无消化道出血情况。做好基础护理,每日两次口腔清洁。对于口腔黏膜溃疡严重患者,应鼓励病人多进食,并用洗必泰漱口,每次将漱口液含于口内 20-30 分钟后吐出。6. 卧床患者,每 2h 翻身、叩背一次,指导患者有效咳嗽,预防肺部并发症发生。指导患者踝泵运动,1 次/h,20 下/次,连做 5-10 分钟,预防下肢深静脉血栓形成。7. 血液净化病人要做好透析管路的护理,妥善固定。防止管路扭曲,受压甚至脱出。拔针时要用无菌纱布或棉球压迫穿刺点 20 分钟,防止局部出血,如穿刺点出现淤血斑,应通知医生,并密切观察淤血斑面积变化情况。8. 密切观察有无其他各脏器损害的临床表现,如有异常及时通知医生。9. 加强病人及其家人心理护理。了解引起中毒的具体原因,根据不同的心理特点予以心理指导。【健康教育健康教育】1. 普及预防百草枯农药中毒的有关知识。 2. 因自杀中毒者出院时,患者要学会应对应激源的方法,争取社会支持十分重要。菏菏泽泽市立医院市立医院10类别:护理常规题目:安眠、镇
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