产褥期并发症,瑞安市妇幼保健院 陈秀清,发生在急诊室的,病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹痛2天，一直血性恶露前来就诊。 查体：T 38.9，Bp140/80mmHg，p108次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。 妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫手拳大，质略软、压痛阳性，双附件触痛。,问题,可能的诊断是什么？ 造成的原因可能是什么呢？ 应与那些疾病进行鉴别？ 应如何治疗？ 将怎样避免？,产 褥 感 染,目的要求,掌握产褥感染的定义及治疗原则 熟悉产褥感染的病例、临床表现及诊断 了解产褥感染的病因及预防,一、定义(definition)：1.产褥感染（puerperal infection)指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染，发病率6%。2.产褥病率(puerperal morbidity)：指分娩24小时以后10日内，口表测温4次/日，间隔时间4小时，2次达到或超过38。,产褥病率的原因：1产褥感染2生殖道以外的：泌尿系、乳腺、上呼吸道,二、病因（etiology)1.感染诱因（factors inducing infection)机体对病原体入侵的反应取决于：（1）病原体种类(kinds of organism) （2）数量(amount)（3）毒力(toxin)（4）机体防御能力(defence),机体的免疫力、细菌毒力、细菌数量三 者之间平衡失调增加感染机会。如：贫血、营养不良、慢性疾病、临 产前性交、胎膜早破、羊膜腔感染，各种产 科手术、产道损伤、产前产后出血过多、宫 腔填纱、产程延长、多次宫颈检查均可成为 诱因。,2、主要病原体(pathogone)：孕期及产褥期 阴道内生态极复杂。需氧菌 厌氧菌真菌 衣原体支原体致病性微生物和非致病性微生物条件病原体,需氧菌 链球菌：-溶血性链球菌致病性最强产生致热外毒素与溶组织酶，使病变迅速扩散，可引起严重感染。临床特点：发热早、寒战、心率快、腹胀、子宫复旧不良、宫旁或附件区触痛，甚至败血症。 溶血性链球菌,杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌相关的革兰氏阴性杆菌，产生内毒素，是菌血症和感染性休克最常见病原菌。,大 肠 杆 菌,葡萄球菌：金黄色葡萄和表皮葡菌， 前者外源性感染，严重伤口感染，青霉素耐药 后者存在于阴道菌群，内源性，感染较轻。,（2）厌氧菌： 厌氧性G+杆菌，包括消化链球菌和消化球菌存在正常阴道，产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死、细菌繁殖，大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味。,消 化 球 菌,消 化 链 球 菌,杆菌属：脆弱类杆菌，混合感染，形成局部脓肿，有恶臭，引起血栓性静脉炎、全身各器官脓肿。,产 色 素 类 杆 菌,脆 弱 类 杆 菌,芽胞梭菌：产气荚膜梭菌，产生外毒素，产气和溶血。 （3）支原体和衣原体： 淋病奈瑟菌,3、感染途径：来源可分为： （1）外源性感染：消毒不严格污染的衣物、用具、手术器械、污染的物品临产前性生活 （2）内源性感染：正常的生殖道内的微生物 （包括其他部位） 内源性感染更重要：产褥感染，通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，导致流产、早产、死胎、胎膜早破。,三 、病理及临床表现：三大主症状发热疼痛异常恶露 产褥早期发热原因：脱水 低热后高热感染,根据感染部位： 1急性外阴、阴道、宫颈炎 2急性子宫内膜炎、子宫肌炎 3急性盆腔结缔组织炎、输卵管炎 4急性盆腔腹膜炎(pelvic peritoniis)及弥漫性腹膜炎 5血栓性静脉炎 6脓毒血症及败血症,1急性外阴、阴道、宫颈炎 细菌:葡萄球菌、大肠杆菌 会阴裂伤、会阴后-侧切开伤口感染：症状：会阴疼痛、坐位困难、低热体征：伤口红肿、发硬、裂开、压痛、脓性分泌物 阴道裂伤及挫伤感染：粘膜充血、水肿、溃疡、脓性分必物，可引起阴道旁结缔组织炎 宫颈感染：盆腔结缔组织炎,2子宫感染：急性子宫内膜炎、子宫肌炎 子宫内膜炎：内膜充血坏死、阴道大量脓性分泌物臭味 子宫肌炎：腹痛、恶露增多呈脓性、子宫压痛、子宫复旧不良，全身症状：高热寒战、头痛、白细胞增高,3急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎 病原体 淋巴 宫旁组织 急性炎症血行炎性包块 盆腔结缔组织炎输卵管炎,临床表现：局部：下腹痛伴肛门坠胀全身：寒战、高热、脉速、头痛体征：下腹压痛、反跳痛、肌紧张宫旁结缔组织增厚、压痛、炎性包块、严重冰冻骨盆。血常规：白细胞增高、中性粒细胞增 多、核左移 淋病奈瑟菌感染：高热不退,4急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎全身症状：中毒症状：高热、恶心、呕吐、腹胀体征：下腹压痛、反跳痛、大量渗出液、肠粘连直肠子宫陷凹脓肿、波及肠管与膀胱：腹泻、里急后重、排尿困难治疗不彻底：导致不孕,5血栓性静脉炎 部位：子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉、阴道静脉一侧居多 病原体：厌氧菌 时间：产后1-2周 临床表现：寒战、高热 可持续数周或反复发作,下肢血栓性静脉炎：股白肿 部位：股静脉、腘静脉、大隐静脉 症状：弛张热、下肢持续性疼痛 体征：局部静脉压痛、触及硬索状、下肢水肿、皮肤发白,6脓毒血症及败血症 脓毒血症：感染血栓进入血液循环感染性休克迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿）左卵巢静脉汇入左肾静脉 败血症：病原体进入血液循环并繁殖临床表现：高热、寒战、全身中毒症状,四、诊 断(diagnosis)：1.病史：详询病史及分娩全过程2.全身及局部检查：腹部、盆腔、会阴伤口3.辅助检查：确立病变部位：影像学C-反应蛋白8mg/L 4.确定病原体：病原体培养及药敏（细菌、厌氧菌、血培养）病原体抗原和特异抗体检测,五、鉴别诊断： 上呼吸道感染 急性乳腺炎 泌尿系统感染,六、治 疗(treatment)：1.支持疗法，纠正贫血与水、电解质紊乱，增强免疫力。半卧位。2.切开引流：3.胎盘、胎膜残留处理：抗感染同时清除宫腔残留物；急性感染伴发高热：控制感染、体温下降，再彻底刮宫。4.抗生素应用，广谱、高效，培养、药敏后调整。中毒症状严重：短期加用肾上腺皮质激素,5.肝素治疗：血栓静脉炎，大量抗生素，肝素钠，150u/kg.d+5%GS500ml q6h,体温下降改每天2次,4-7天。尿激酶40万u+0.9%Nacl500ml静滴10天。中药活血化瘀。6.手术治疗：严重感染、大出血休克、败血症、脓毒血症切除子宫。,七、预防：卫生宣教:临产前2月禁止性生活和盆浴积极治疗外阴、阴道、宫颈炎症避免胎膜早破、滞产、产道损伤、产后出血严格无菌操作掌握手术指征必要时使用抗生素,发生在急诊室的,病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹痛2天，一直血性恶露前来就诊。 查体：T 38.9，Bp140/80mmHg，p108次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。 妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫手拳大，质略软、压痛阳性，双附件触痛。,问题,可能的诊断是什么？ 造成的原因可能是什么呢？ 应与那些疾病进行鉴别？ 应如何治疗？ 将怎样避免？,诊断：产褥感染：急性阴道炎、急性子宫肌炎、输卵管炎、盆腔腹膜炎。 原因：阴道助产时是否严格遵守无菌操作、临产前有无性生活和盆浴史、孕期阴道炎有无治疗。 鉴别：急性乳腺炎、泌尿系统感染、上呼吸道感染。 治疗：广谱、高效抗生素治疗，病原体培养加药敏，根据药敏调整抗生素 预防：严格无菌操作、临产前2个月避免性生活及盆浴、孕期阴道炎要积极治疗,小结：,-溶血性链球菌是最常见的病原体 发热、疼痛、异常恶露是三大主要症状 对产后发热者，首先考虑产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病。 治疗首选广谱高效抗生素，再依据细菌培养和药敏试验调整种类和剂量。,晚期产后出血,瑞安市妇幼保健院 陈秀清,目的要求,熟悉晚期产后出血的定义及病因了解晚期产后出血的诊断与防治,定义,分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血称晚期产后出血（ Late puerperal hemorrhage ）。 时间：产后1-2周最常见，少数2月余 出血：持续或间断少量或中等量，亦可急骤大量流血 症状体征：寒战、低热、贫血、失血性休克,病因与临床表现,1、胎盘胎膜残留：最常见 时间：产后10天 原因：残留组织脱落，基底血管出血 临床表现：血性恶露时间长、反复出血、大量出血。 体检：子宫复旧不全、宫口松弛、可见残留组织。,2、蜕膜残留： 时间：正常产后1周内排出， 原因：蜕膜剥离不全、排出延长继发感染 临床表现：与胎盘残留鉴别，刮出物送病理确诊。,3、子宫胎盘附着面复旧不全：6-8周 时间：产后2周 原因：复旧不全，引起血栓脱落、血窦开放出血 临床表现：突然大量阴道出血 体检：子宫大而软，宫口松弛，有血块堵塞。,4、感染：子宫内膜炎，胎盘附着面复旧不良、宫缩欠佳，血窦关闭不全出血。 5、剖宫产术后子宫切口裂开 1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良 多次剖宫产切口处菲薄 切口向下延伸撕裂,2）横切口选择过低或过高 横切口过低：血供差、接近阴道 横切口过高：切口上下缘厚薄相差大 3）缝合技术不当： 4）切口感染 以上因素导致肠线溶解脱落、血窦开放出血 6、其他：滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤,诊断,1、病史： 阴道分娩：产程、恶露、阴道出血 剖宫产：手术指征、术式、术后恢复 2、症状体征 1）阴道出血： 胎盘胎膜残留、蜕膜残留：产后10天 胎盘部位复旧不良：产后2周 剖宫产：术后2-3周，子宫突然大量出血、失血性休克,2）腹痛和发热：合并感染，恶露增加、恶臭 3）全身症状：贫血、失血性休克 4）体征：子宫增大、变软、宫口松弛、触及残 留组织、感染者子宫压痛。 3、辅助检查： 1）血常规 2）B超 3）病原体和药敏试验 4）血hCG测定 5）病理检查,治疗,1、广谱抗生素、子宫收缩剂、支持疗法 2、胎盘胎膜残留、蜕膜残留、胎盘部位复旧不良：输液、备血、手术准备下刮宫送病理。 3、疑子宫切口裂开少量出血：住院、抗生素、支持治疗；多量出血剖腹探查。范围小：清创缝合、髂内动脉、子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞术。范围大：子宫次全切除术、子宫全切除术 4、肿瘤引起：相应处理,预防,1、产后仔细检查胎盘胎膜 2、剖宫产合理选择切口 3、严格无菌操作，术后抗生素预防感染,小结：,胎盘、胎膜残留为阴道分娩最常见的晚期产后出血原因。 主要临床表现为产褥期发生阴道出血，常伴有感染。 临床处理包括抗感染、促进子宫收缩等，大量出血时需手术治疗。,思考题,某患者剖宫产术后20天，突然阴道大量出血3小时，入院时血压70/60mmHg，心率130次/分，血红蛋白6g/L。 问题: 1、给予患者的第一项处理是什么？ 2、患者出血的原因首先考虑什么？ 3、患者有继续生育的要求，可以选择哪些治疗方案？,1、建立有效的静脉通道，大量补液、输血。 2、剖宫产术后子宫切口裂开出血。 3、剖腹探查，行双侧髂内动脉或子宫动脉结扎数字显影，并行子宫动脉栓塞。,谢谢！,