第二十八章 抗心绞痛药,Drugs Used for Angina Pectoris,内容提要,概述 硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯 肾上腺素受体拮抗药 钙通道阻滞药,教学基本要求,1.掌握硝酸甘油治疗心绞痛的作用及机制、临床应用、不良反应及注意事项。 2.熟悉肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻滞药抗心绞痛的作用、临床应用、不良反应。 3.了解影响心肌耗氧量及供氧量的因素。,一、心绞痛（angina pectoris）,第一节 概述,典型临床表现：阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散，可达左上肢尺侧至无名指和小指。历时1-5分钟，很少超过10-15分钟。,手少阴心经,手厥阴心包经,二、心绞痛分类 劳累性心绞痛（angina of effort ) 自发性心绞痛 （angina pectoris at rest） 混合性心绞痛 （mixed pattern of angina） 三、 决定心肌耗氧量的主要因素 心室壁张力(ventricular wall tension) 心率（heart rate） 心室收缩力（ventricular contractility）,第一节 概述,+,第一节 概述,图28- 影响心肌耗氧量及供氧量的因素,心肌收缩力,心率,心室壁张力,左心室压力,心室容积,+,心肌耗氧,正常,心绞痛,心肌供氧,动静脉氧分压差,心肌组织血 流分布状态,冠状血管阻力,主动脉压力,冠脉血流,第二节 硝酸酯类,硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。 【体内过程】 首关效应显著,口服生物利用度仅为8 ; 舌下含服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后12min即可起效，疗效持续2030min，t1/2为24min。,第二节 硝酸酯类,【药理作用】 松弛平滑肌,对血管平滑肌的作用最显著。 1降低心肌耗氧量,容量血管（静脉）扩张,回心血量,心脏前负荷,阻力血管（小动脉）扩张,收缩压,心脏后负荷,心肌耗氧量,第二节 硝酸酯类,【药理作用】 2扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注;,图 28-2 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响,血 流,非缺血区,缺血区,硝酸甘油,血 流,非缺血区,缺血区,第二节 硝酸酯类,【药理作用】 3降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性;,心外膜血管 心室壁张力 室内压,硝酸甘油,舒张,降低,下降,第二节 硝酸酯类,【药理作用】 4保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。,促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽的生成、释放，可直接保护心肌细胞。增强缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，改善房室传导，减少心肌缺血并发症。,+,+,第二节 硝酸酯类,图28-3 血管平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类和钙通道阻滞药作用机制示意图,Ca2+,Ca2+ 通道,细胞内Ca2+,钙调蛋白,Ca2+-钙调蛋白复合物,MLCK,MLCK*,+,+,MLC,MLC-PO4,肌动蛋白,平滑肌收缩,-,Ca2+ 通道阻滞药,ATP,cAMP,MLCK-(PO4)2,硝酸酯类、亚硝酸酯类 、,血管内皮细胞,NO,2R激动剂,谷胱甘肽转移酶,+,鸟苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶*,活化,GTP,cGMP,GMP,PDE,细胞内Ca2+释放、细胞外Ca2+内流,细胞内Ca2+减少,MLC,血管平滑肌舒张,+,_+,第二节 硝酸酯类,【临床应用】 1.各种类型心绞痛; 2.心力衰竭; 3.急性呼吸衰竭及肺动脉高压。 【不良反应及注意事项】 1.血管舒张作用所致的不良反应; 2. 耐受性; 3.高铁血红蛋白血症 。,第三节 肾上腺素受体拮抗药,【抗心绞痛作用】 降低心肌耗氧量; 心绞痛交感神经兴奋性心肌耗氧量心肌缺血 受体阻断药抑制心脏心肌耗氧量 2. 改善心肌缺血区供血 ; 心率减慢舒张期延长血液从心外膜区流入心内膜区 3. 其他: 促进氧合血红蛋白解离 ; 促进葡萄糖的摄取和利用; 减少心肌游离脂肪酸含量。,第三节 肾上腺素受体拮抗药,【临床应用】 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛 。 对伴有心律失常及高血压者尤为适用 。 降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率 。 药物:普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等。,第三节 肾上腺素受体拮抗药,受体拮抗药和硝酸酯类合用:,受体阻断药,抑制心脏,心室容积,射血时间,耗氧量,硝酸甘油,血管扩张,交感神经兴奋性,耗氧量,抑制,第三节 肾上腺素受体拮抗药,受体拮抗药和硝酸酯类合用: 协同降低耗氧量; 受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强; 硝酸酯类可缩小受体拮抗药所致的心室容积增大和心室射血时间延长; 合用时用量减少，副作用也减少。,第三节 肾上腺素受体拮抗药,【注意事项】 应从小量开始逐渐增加剂量; 停用受体拮抗药时应逐渐减量; 变异型心绞痛不宜应用; 心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心动过缓者不宜应用; 血脂异常者禁用。,第四节 钙通道阻滞药,钙通道阻滞药是临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别是对变异型心绞痛疗效最佳。 【抗心绞痛作用及机制】 1降低心肌耗氧量 2舒张冠状血管 3保护缺血心肌细胞 4抑制血小板聚集,抑制钙内流，抑制心肌收缩，减慢心率，松弛血管平滑肌，减轻心脏负荷。,抑制钙内流，松弛冠状动脉，增加冠脉流量。,抑制心肌缺血时过高的钙对线粒体产生ATP的阻碍作用。,降低血小板内钙浓度。,第四节 钙通道阻滞药,【临床应用】 钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。 与受体拮抗药相比有如下优点： 变异型心绞痛是最佳适应证； 适于心肌缺血伴支气管哮喘者； 较少诱发心衰； 适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者。,第四节 钙通道阻滞药,药物: 硝苯地平（nifedipine） 维拉帕米（verapamil） 地尔硫zhuo（diltiazem） 哌克昔林（perhexiline） 普尼拉明（prenylamine）,第四节 钙通道阻滞药,硝苯地平与受体拮抗药合用: 二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用， 受体拮抗药可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速，钙通道阻滞药可抵消受体拮抗药收缩血管作用。临床证明对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜。,第五节 其他抗心绞痛药物,卡维地洛 卡维地洛（carvedilol）1、2和受体阻断药，又具有一定的抗氧化作用，故可用于心绞痛、心功能不全和高血压的治疗。 吗多明 吗多明（molsidomine）代谢产物作为NO的供体，释放NO，发挥与硝酸酯类相似的作用。舌下含服或喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充盈压者疗效较好。,第五节 其他抗心绞痛药物,尼可地尔 尼可地尔（nicorandil）是K+通道激活剂，既有激活血管平滑肌细胞膜K+通道，促进K+外流，使细胞膜超极化，抑制Ca2+内流作用，还有释放NO，增加血管平滑肌细胞内cGMP生成的作用。使冠脉血管扩张，减轻Ca2+超载对缺血心肌细胞的损害。主要适用于变异型心绞痛和慢性稳定型心绞痛，且不易产生耐受性。同类药还有吡那地尔（pinacidil）和克罗卡林（cromakalim）。,