伤寒论研究 柴胡类方（之二） 中国中医科学院研究生院 史欣德,其余六首柴胡类方解析 二首小柴胡汤加味方 柴胡桂枝汤柴胡加芒硝汤 三首小柴胡汤加减方 大柴胡汤柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡桂枝干姜汤 一首含柴胡的特殊方 四逆散,二首小柴胡汤加味方的比较,两方鉴别要点： 1、病程不同，加桂方短，加芒硝方长； 2、病位不同，加桂方兼外邪，加芒硝方兼里实； 2、热型不同，加桂方兼恶寒，加芒硝方潮热； 3、兼症不同，加桂方兼支节烦痛，加芒硝方兼下利（不畅）；,三首小柴胡汤加减方比较表,三首加减方的鉴别要点： 1、病程不同：大柴胡汤最长，柴胡桂枝干姜汤最短； 2、病机不同：大柴胡汤热结在里，内实；柴胡桂枝干姜汤伤阳伤津；柴胡加龙骨牡蛎汤邪郁三阳+心气浮越； 3、关键症的区别： 大柴胡汤心下急加芍药心下痞硬加枳实、大黄渴而不呕加瓜蒌根，去半夏柴胡桂枝干姜汤 小便不利加桂枝、牡蛎 柴胡加龙骨牡蛎汤 烦惊谵语加龙骨、牡蛎、铅丹（代赭石）,关于伤寒论中的“小便不利”症,临床运用： 1、柴胡桂枝汤（174篇） 主治：流感、过敏性疾病、消化道疾病、关节炎； 2、柴胡加芒硝汤（1篇） 主治：流感、胆道疾病、肠道疾病； 3、柴胡桂枝干姜汤（54篇） 主治：流感、胆道疾病、异常出汗症、泌尿道疾病； 4、柴胡加龙骨牡蛎汤（173篇） 主治：癫痫、神经官能症、胆道疾病、更年期综合症等。,4、大柴胡汤（363篇） 主治病证 消化道疾病：急慢性胆囊炎、胆石症、胆石症术后综合症、胆道蛔虫症、胆总管梗阻、急性胰腺炎、胃扭转、胃石症、顽固性呃逆、肠梗阻。 其他内科疾病：流行性腮腺炎、脑膜脑炎、流行性出血热、百日咳、高血压病、高脂血症、肾盂积水、顽固性头痛、癔病、不明原因发热等。 外科、皮肤、五官科疾病：阑尾炎、术后发热、全身性牛皮癣、急性化脓性扁桃体炎、舌咽部囊肿。,黄煌教授： “大柴胡汤的应用范围很广，关键是：一看体型，即体格壮实肥胖者，大多颈部较短，肩宽，胸围与肋弓角较大；二触腹部，上腹部或少腹部有压痛或有抵抗感；三看舌质，舌质坚老，苔薄黄或黄厚；四为中老年；五为情绪比较紧张。”,四逆散（790篇） 原文：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 ”（ “少阴之为病，脉微细，但欲寐也。” ） 加味法： 咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。 悸者，加桂技五分。 小便不利者，加茯苓五分。 腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。 泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。,四逆散证的病理机制 原邪入少阴，枢机不利，阳气被遏，气不宣通，不能达于四末之阳郁证。 后肝失疏泄，气机郁滞证。疏肝理气（调血）之基本方,四逆散主治病证 1、消化道疾病胆囊炎、胆石症、胆心综合征、胆道蛔虫病、胆囊息肉、胆汁返流性胃炎、急性胰腺炎、反流性食管炎、功能性消化不良、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、疣状胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、胃扭转、胃食管反流病、胃柿石、胃脘痛、胃下垂、胃粘膜异型增生、消化道憩室、糖尿病胃轻瘫、十二指肠球炎、肝功能损害、乙型肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、肝纤维化、肝脾曲结肠综合征、肝硬化、肝硬化腹水、药物性肝损害、慢性泄泻、溃疡性结肠炎、菌群失调性肠炎、肠易激综合征、功能性便秘、腹痛、胃凉背凉症、顽固性呃逆；,2、精神神经疾病 不安腿综合征、不明原因胸胁痛、恶劣心境、汗证、末梢神经炎、肋软骨炎、肋间神经痛、神经性耳鸣耳聋、失眠、顽固重症气厥、空调综合征、无脉症、偏正头痛、癔病性失语、癔病性瘫痪、植物神经功能紊乱、脑挫裂伤失语、急性视神经炎； 3、心肺疾病 冠心病、室性早搏、心绞痛、心脏神经官能症、心悸、咳嗽变异型哮喘、渗出性胸膜炎、顽固性咳嗽、咳血；,4、血管疾病 雷诺氏征、特发性水肿、手足紫绀症； 5、泌尿道疾病 肾结石、肾绞痛、尿道综合征、泌尿系结石、乳糜尿、淋证； 6、内科其他疾病 长期低热、高热、休克、高脂血症、甲状腺机能亢进、肿瘤疼痛； 7、外科病 胸胁外伤、颈痈背痈、乳腺增生、乳痈、阑尾炎、腰腿痛、腰椎管狭窄症；,8、男、妇科病 精液不液化症、功能性不射精症、阳痿、前列腺肥大、慢性附睾炎、月经不调、痛经、子宫内膜异位症、不孕症、慢性盆腔炎、输卵管结扎后腹痛、乳衄； 9、皮肤病 带状疱疹后遗神经痛、黄褐斑； 10、五官科疾病 口疮、咽异症、咽痛、牙痛； 11、小儿科疾病 小儿阳厥发热证、小儿功能性腹痛、小儿厌食症、小儿粘连性肠梗阻、小儿夏季热、小儿屏气综合征；,四逆散加味方与合方 丹柏四逆散、丹栀四逆散、郁香四逆散、梅楝四逆散、茵薏四逆散、茵陈四逆散、桃核四逆散、藿朴四逆散、大黄四逆散； 平胃散、逍遥散、六磨饮子、失笑散、痛泻要方； 半夏厚朴汤、半夏泻心汤、小陷胸汤、温胆汤、栝蒌薤白汤、茵陈五苓散； 五味消毒饮、黄连解毒汤、天麻钩藤饮、大黄牡丹汤； 四君子汤、六君子汤、参苓白术散、黄芪建中汤、八味地黄汤、阳和汤、麦门冬汤、玉屏风散、真武汤、连理汤； 升降散、三拗汤、五仁汤、左金丸、封髓丹；,临床应用1、胃肠道疾病 杨氏用本方合小陷胸汤加减治疗胃热气滞型急性胃炎获显效。 张氏用本方加半夏、陈皮等，治疗胃粘膜异型增生（气滞型）30例。结果：经治36个月，显效25例，有效3例，总有效率达93.3%。 高氏用本方散剂，每次3，1日23次，温开水冲服，30天为1疗程。治疗胃溃疡65例。结果显效46例，好转14例，总有效率923。 张氏用本方合四君子汤加减治疗肝脾不和型慢性非特异性结肠炎30例，疗效显著。,刘氏用本方加法半夏，并随证加减，治疗胆汁反流性胃炎54例，结果：显效34例，好转16例，无效5例，总有效率90.7%。 雪村氏观察了本方对21例主诉有消化系统及精神神经症状患者的治疗效果。结果发现：消化系统症状治疗第3日明显减轻，精神神经症状则在治疗第2日明显减轻，并均持续至第14日。徐氏用本方合甘麦大枣汤加五味子、酸枣仁等治疗胃肠神经官能症一例，结果：服药10剂后腹部不适感消失，睡眠好转。共服20剂后症状全部消失而康复。另用此方加黄连、吴茱萸、阿胶、广木香等加味治疗胃溃疡一例，结果：服药9剂后胃痛消失，大便隐血转阴。,二、肝胆疾病洪氏用本方加味，并配合西药，治疗15例急性梗阻性化脓性胆道炎，除1例转为手术外，其余14例均茯痊愈。张氏用本方加神曲、郁金、玄胡，治疗慢性胆囊炎、胆石症（再加金钱草、大黄、芒硝等，并配合解痉止痛药）84例，结果治愈78例。樊氏用本方加元胡、厚朴、郁金等，治疗急性肝炎33例，结果治愈29例，好转4例。赵氏用本方加贯众、虎杖、茵陈、女贞子等，并随证加减，治疗澳抗阳性患者30例，结果20例转阴，有效率66.6%。,三、神经、精神系统疾病 王氏用本方加川楝子、白术，治疗肋间神经痛一例。结果：服上方5剂后肋间痛消失，脘胀减轻。 何氏用本方加当归、香附、淮小麦、大枣治疗神经官能症一例。服药7剂后睡眠改善，精神转安，腹胀减轻。 谢氏等用本方随证加味，治疗大发作型癫痫117例，如火痫者加栀子、黄连、郁金、皂角，痰痫者加天南星、川贝母、菖蒲、僵蚕，惊痫者加龙骨、牡蛎、丹参、石菖蒲，并与93例用苯妥英纳、癫痫安对照，结果观察组近期治愈78例，好转36例，总有效率97.4%，对照组分别为28例、35例、67.7%。,四、心血管疾病 董氏用本方加黄芪、川芎，治疗功能性低血压70例，结果治愈63例，显效5例，总有效率971 16。 管氏本方治疗冠心病合并房性、室性早搏31例，结果28例心悸症状改善，早搏次数减少，7例心电图中房性或室性早搏波消失，有效率约90 17 。 隋氏等用本方加丹参、山楂、桂枝、赤芍治疗冠心病心绞痛一例。结果：服药3剂后夜间胸背刺痛消失，睡眠好转，惊悸、多梦诸症减轻。继服6剂，全身症状均消失，心电图提示：完全性右束支传导阻滞消失。随访一年未复发。另外用本方加党参、白术、枣仁治疗心动过缓一例；合桂枝甘草汤治疗窦性心动过速一例，均服药3剂后症状减轻，6剂后消失。,五、妇科疾病 许氏用本方加皂刺、路路通、麦冬、丹参、穿山甲等，并配合热敷，或灌肠等方法，治疗115例输卵管阻塞患者。结果门诊（单纯口服）52例，痊愈25例，有效12例，总有效率71；住院（3法并用）63例，痊愈38例，有效15例，总有效率843。 王氏用本方加橘叶、橘核为基本方，血虚重者加当归、熟地；气虚重者加黄芪、党参；气滞重者加青皮、香附；胸胁痛者加川楝子；血瘀重者加桃仁、三棱、莪术；腹痛加五灵脂、元胡；小腹胀痛加乌药；痰凝乳房有块者加海藻、昆布、浙贝、皂刺等。治疗经前乳房胀痛150例，结果：肝郁血虚型19例，痊愈16例，好转3例；肝郁气滞型69例，痊愈59例，好转7例；肝郁血瘀型48型，痊愈38例，好转8例；肝郁痰凝型14例，痊愈7例，好转4例。,用方指征（末梢血管开放异常） ： 1、手足冷、头冷、牙冷 2、疼痛（头痛、目痛、耳痛、面痛、牙痛、口腔溃疡痛、鼻痛、咽喉痛、颈项痛、肩背痛、臂痛、手指痛、胸痛、心痛、食管痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、少腹痛、小腹痛、腰痛、外阴痛、腿痛、足痛、足趾痛）、胀、痉挛 3、唇、甲色紫 4、脉沉伏,三首类方的鉴别：四逆散病在气、血，偏实； 逍遥散病在气、血、水，偏虚； 血府逐瘀汤病在气、血，以血为主，虚实夹杂。,谢谢！,