腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一 以L4-5和L5S1发病率最高,椎间盘的结构,椎间盘的中心是由胶状物质-髓核组成 外包环状的纤维软骨，即纤维环 随着年龄的增长，椎间盘的髓核开始变硬，弹性减小，增加了椎间盘脱出的机会,椎间盘的作用,缓冲各种冲击和震荡 允许脊柱自由活动,病因,椎间盘退行性变 基本因素 损伤 遗传 妊娠,分型,膨隆型 突出型 脱垂游离型 Schmorl结节 及经骨突出型,诊 断,症状 腰痛 坐骨神经痛 马尾神经受压,体征 腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高试验及加强实验 神经系统表现：感觉异常，肌力下降，反射异常,诊断性的试验 脊柱X-光检查 CT 、MRI 脊髓造影,治疗,非手术治疗 手术治疗 已确诊的腰椎间盘突出症患者， 经严格非手术治疗无效， 或马尾神经受压者,非手术治疗 适应症 年轻、初次发作者 病程短者 休息后症状可自行缓解者 X线检查无椎管狭窄 方法 绝对卧床休息 持续牵引 理疗、推拿、按摩 皮质激素硬膜外注射 髓核化学溶解法,健康教育,手术后的切合实际期望 认识到愈合和康复不会在一夜内完成，它需要一个过程 认识到每个人的治愈速度是不同的 康复的速度部分依赖于年龄、总的健康水平、是否患其他疾病和精神状态 超重、抽烟、患糖尿病、以前患其他疾病，会减缓康复的速度,手术后患者可能会经历情绪改变 手术后的几天内，感觉疲劳和灰心是较常见的。这些感觉可以是身体对手术过程中释放的激素的正常反应 教育患者 不要向后看，要看到康复过程中取得的哪怕一点点的成绩是非常重要的 保持乐观的精神状态 耐心和坚持,术后功能锻炼,手术后活动的一般原则 MED 和常规的切开手术后4-6小时仰卧，目的是压迫手术切口，防止血肿 MED 手术后，若无腰痛，可在手术后1-3天下床活动 常规切开手术，手术后3天开始直腿抬高训练，防止神经根粘连；手术后2周开始腰背肌训练，手术后卧床3周（仰卧、俯卧、侧卧均可）后，下床活动,功能锻炼,腰背肌锻炼 飞燕点水式， “燕飞” ：仰卧，头颈后伸，双手放于身体两侧，稍用力抬起胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸直，抬起双腿，使腹部成为支撑点，身体上下两头翘起，形似飞燕。 要求：分次，例如每日3-5次，逐渐增加每日锻炼的总数 直腿抬高训练 抬高角度以能够耐受为准，幅度逐渐增大，次数逐渐增加,出院的健康教育,一般来讲，住院时间正在缩短，通常在下列情况下允许出院 生命体症平稳 能够自己走路 能够正常排尿 切口愈合,注意体重 如果超重，必须逐渐地减低体重至正常 养成好的饮食习惯并一直保持 锻炼 早期保护：在手术后的早期，建议所有病人在运动时戴腰围保护，一般戴3个月 坚持训练：继续坚持腰背肌训练，并且可进行规律的增氧健身运动，如散步、游泳或骑车,采用健康的生活方式,最好的方法是保持健康的生活方式 平衡的膳食营养（避免高热量和高脂肪的食物） 坚持健康的饮食习惯，达到或保持理想体重 适当的睡眠 参加一些规律的增氧健身运动，如：散步、游泳、骑车等运动，增强心肺循环功能 在举重物、弯腰、转身时，要特别注意保护腰部 注意对心脏病、糖尿病的预防和保健,预防复发的方法,坐和站 不要久坐和久站。如果有腰背肌肉痉挛和腿疼，经常变换姿势可帮助改善症状 良好的坐姿：双肩背伸（挺胸），收下颌、收腹，双脚略分开与肩平。不要翘“二郎腿”。避免懒散的坐姿，懒散的坐姿易导致腰背肌肉和韧带劳损 坐椅最好有扶手和靠背，以提供腰背部充分的支持。必要时可在腰部与坐椅间放一软枕 从椅子上站起时，应充分利用双腿和双臂肌肉的力量，减轻腰部受力,睡觉 当感觉疲劳时应休息，但不要整天卧床 床垫要稳固，避免使用软床垫和水床 如果习惯仰卧，可在腰部放一毛巾垫，以支持腰部，或在双膝下放一枕头 如果习惯侧卧，可在双腿间放一枕头 俯卧也可以，只要不增加腰痛 睡觉时，觉得背部僵硬是很常见的，可试着走一走或洗个热水澡 无论锻炼还是日常生活中的站立和行走，应尽量保持耳、肩、髋和脚踝成一条线，不要扭曲，防止腰部再损伤,颈椎病康复,授课内容,复习掌握颈椎解剖 掌握颈椎病类型 了解临床处理 掌握常用治疗方法,颈椎结构,骨性结构 韧带结构 肌肉和软组织,概述,Cervical spondylosis：是由于颈椎间盘和颈椎退行性变导致颈脊神经、颈髓、椎动脉和交感神经受到刺激或压迫而出现的一系列临床症状和体征。 颈椎病发病率约1020，中老年龄段高发，从事伏案工作者发病率最高，性别间无差异。 颈椎病好发部位依次为颈56、颈67、颈7胸1。,分型,神经根型 椎动脉型 交感型 脊髓型 混合型,神经根型,cervical spondylotic radiculopathy 发病率最高，约占颈椎病的50%60% 颈部僵直，活动受限，颈部肌肉痉挛，受累节段棘突压痛。 颈肩臂痛，向前臂或手指放射，手麻，手或臂无力感，持物不稳或失落。 症状和相应神经根支配区有对应关系。,神经根型,X线：退变在神经根出口处 CT、MR：神经根受压，和症状相关 肌电图：神经肌肉表现,椎动脉型,椎动脉型,cervical spondylotic vertebroarterial impairment 椎动脉受压，椎基底动脉供血不足 转头时眩晕、恶心呕吐 四肢无力，共济失调，甚至倾倒，但意识清醒,椎动脉型,X线：退变在椎动脉孔 CT、MR：椎动脉受压；严重者脑干或小脑缺血萎缩（有相关症状） 头颅多普勒：基底动脉供血不足,脊髓型,cervical spondylotic myelopathy 脊髓受压表现：手足麻木、僵硬；握持不稳；行走不稳；可有大小便症状。 肌力下降同时张力增高 不完全性损害，节段不定，左右不定，上下肢不定,脊髓型,X线：颈椎退变 CT、MR：椎间盘突出、黄韧带肥厚或骨质增生压迫脊髓,交感型,cervical spondylotic sympathetic imbalance 交感神经受累导致交感神经功能紊乱 40岁左右女性，伏案工作 主观症状多，客观体征少 头昏、面麻、出汗或无汗、眼涩、心律不齐、情绪不稳等。,交感型,X线：颈椎退变 CT、MR：颈椎退变,混合型,具有上述2组以上症状者，通常是以某型为主，伴有其它型的部分表现 。,骨科分类,颈椎病前期 颈椎间盘症期 骨源性颈椎病期 脊髓变性期,体格检查,康复问题,疼痛 肢体运动障碍 ADL障碍 心理障碍,康复治疗,健康教育 非手术治疗 微创手术 手术治疗,健康教育,预防为主 正确睡姿 正确坐姿,运动治疗,卧床休息 颈椎牵引 手法治疗 肌力训练,物理因子,光 电 热 声 冷,药物治疗,肌松药 NSAIDs 活血化淤药物 神经营养剂 激素,支具和矫形器,急性期颈围 慢性期保护作用，避免长期使用,手术治疗,手术适应征 脊髓型颈椎病：急性进行性脊髓损害症状，经神经学检查与影像所见符合者；颈髓受损症状虽较轻，但非手术疗法无效、且已影响正常工作者；脊髓受压症状与体征呈进行性加重或突然加剧者；伴有颈椎椎管狭窄症状者。 经正规非手术治疗半年以上无效，或反复发作影响正常生活或工作，且要求手术治疗者；神经根性剧烈疼痛，严重地影响生活，非手术治疗2周以上仍不减轻者；上肢肌肉，尤其是手内在肌无力、萎缩，经非手术治疗46周后仍然进展者。,手术治疗,手术禁忌征 患者一般条件差不允许手术 患者高龄等因素已经无法生活自理 术前诊断不清，没有明确症状和相应节段定位关系者 病程较长已有明显脊髓损害者亦不宜手术（脊髓变性期）,手术治疗,术后康复极其重要！,下腰痛康复,授课内容,定义 诊断 康复治疗,解剖结构,解剖结构,解剖结构,解剖结构,定义,Low back pain 以腰骶部、臀部疼痛为特征的一组疾病，可伴或不伴下肢放射痛。 发病率高：人一生至少患过一次LBP。 病程反复：多有复发和反复。,病因,软组织性：肌肉、韧带、筋膜 骨性 骨质增生 骨质疏松 骨的附属结构（椎间盘、椎间关节、骶髂关节） 内脏牵涉 肿瘤 感染等,病史,反复发作的疼痛 诱因 时间（发作时间、持续时间） 部位 牵涉痛 性质 加重和缓解因素 其他：大小便、步行、治疗史,疼痛机制,最根本机制：致痛因子（炎症因子） 肌肉、筋膜痛 关节、韧带痛 骨性痛 血管性痛 硬脊膜痛,体征望,姿态 脊柱侧弯、骨盆倾斜 坐卧不宁 步态 间歇性跛行 腰椎屈曲,体征触,坐位：slump test、髌腱反射 仰卧位：Laseqe sign、屈颈试验、4 test、屈髋屈膝、骨盆挤压、股骨干纵向叩击、屈髋肌力、踝背伸肌力、背伸肌力、下肢感觉关键点、Babinnski 俯卧位：椎间压痛、椎旁压痛、坐骨神经出口压痛、屈膝肌力、跟腱反射,评估,疼痛评估 脊柱活动度检查 肌力评估 步行功能检查 ADL评估,辅助检查,影像学 X线 CT 磁共振 电诊断和肌电图,康复治疗,健康教育 休息 腰椎牵引 肌力训练 推拿按摩 冷热光电 药物 支具矫形器 手术治疗 心理治疗,健康教育,重点之重点！ 了解所有相关知识 避免诱发因素 保持正确姿势 及时就诊 正确训练,休息,休息的辩证思维 急性反应期休息，不超过一周 慢性期休息和训练的辩证,腰椎牵引,腰椎牵引的误区和辩证关系 椎间盘回纳？ 三维、快速牵引？ 肌肉松弛与紧张 持续与间断 适应范围：腰肌痉挛、小关节错位、椎间盘突出、腰椎滑脱 牵引力量：产生疗效的最轻重量,肌力训练,脊柱稳定性（骨韧带肌肉） 肌力训练与肌紧张？ 训练方法,物理因子,冷 热 电 光,药物,NSAIDs： 辅助镇痛药： 麻醉性镇痛药： 糖皮质激素： 肌肉松弛剂 改善局部血液循环药物： 关于中成药制剂,支具和矫形器,腰围的双重作用 腰围的类型：有无支条 腰围的使用,手术治疗,手术治疗的适应证 手术治疗的远期疗效 手术治疗方法 术后康复 手术的补充说明 术后压迫 术后复发,心理治疗,慢性疼痛的问题,常见下腰痛康复,腰背筋膜炎 腰椎退行性变 后关节综合症 腰椎间盘突出症 椎管狭窄症 腰椎滑脱症,腰背筋膜炎,腰肌劳损？ 病史：长时间不正确姿势，受凉，缺血等。 症状：反复发作的慢性钝痛或酸痛；久坐久卧后加重，适当活动后减轻； 体征：有一处或多处压痛点；肌紧张明显；一般无特殊神经体征。 辅助检查：一般阴性，可有生理弯曲改变。 治疗：运动疗法、物理因子、药物,腰椎退行性变,病史：老年或有特殊职业者 症状： 退变长期存在，疼痛有时发生 非典型腰痛，多种诱因诱发 晨起加重，活动后减轻,腰椎退行性变,体征： 局部压痛较深，不易找到明确压痛点 疼痛多向大腿外侧面及前方放散，产生按神经根节段分布者少 肌紧张、神经表现等均可出现 辅助检查： 骨质增生、骨质疏松、骨锥生成、骨桥形成 强调：一定是体征和辅助检查相吻合才可以确定诊断！,腰椎退行性变,治疗 运动治疗：脊柱稳定性、无痛训练 物理因子：缓解症状 作业治疗：工作能力 ADL训练： 药物作用：逆转退变？,后关节综合征,病史：突然体位改变后的疼痛 症状：持续性疼痛，活动加重，一般无神经症状 体征：脊柱活动因疼痛受限 治疗：休息、整脊治疗、牵引、小关节封闭,第三腰椎横突综合症,发病机制,腰椎横突是腰背筋膜前层的附着点，是腰方肌和横突棘肌的起止点，腹内斜肌和腹横肌通过腱膜止于此。 第一、二横突有肋缘保护，第4、5横突有髂骨保护，唯有第三横突位于腰椎中断，且横突最长，受力最大，较其他横突更易产生劳损。 第13腰神经的后支穿过起于横突的肌筋膜行于横突背侧，肌纤维组织产生粘连或瘢痕时，神经受到嵌压产生疼痛。,临床表现,外伤或劳损病史 腰肌臀部疼痛，活动时加重，可扩散到臀部、大腿后及内收肌内 第三横突尖部明显压痛,治疗,药物 理疗 封闭 手术？,臀上皮神经嵌压综合症,发病机制,臀上皮神经自T11L4的脊神经后支的外侧支组成，在髂嵴上方骶棘肌外缘处穿出腰背筋膜后层至皮下，然后跨越髂嵴到臀部,临床表现及治疗,腰臀部剧痛或酸胀痛，翻身弯腰加重，可放射至臀部及大腿外侧。 在髂嵴及其下方可找到压痛点。 治疗：局部封闭、理疗、推拿,