先天性肠闭锁患儿营养支持,2016年9月,内容简介,病历资料,诊疗经过,2,五级医院,3,1,效果评价,病历总结,4,一、病历资料,第一次入院 第二次入院 第三次入院,胎龄38+1周，剖宫产娩出后30分钟。 于2016年4月15日入院。腹胀查因。,以肠闭锁小肠造瘘术后，腹泻2天为代主诉；门诊以“营养不良，肠闭锁小肠造瘘术后于2016年8月4日入院,以间断呕吐6天为代主诉，门诊以“水电解质紊乱、肠闭锁术后”于2016年8月25日收入院,*之宝，男，0 0/30月 代主诉:胎龄38+1周，剖宫产娩出后30分钟。现病史: 第一胎，第一产，胎龄38+1周，单胎。出生体重：3850g。因胎儿宫内窘迫，母亲耻骨分离行剖宫产。无羊水吸入，羊水 污染，无胎膜早破，胎盘脐带正常。Apgar评分：1分钟8分，5分钟10分，生后未窒息，胎便未排出。以“腹胀待查”收入院。,病历资料一般情况,入院后完善相关检查，予禁食、胃肠减压、抗感染、营养神经、营养心肌、静脉高营养等对症支持治疗。 体格检查：营养中度，精神反应可，全身皮肤无明显青紫，皮肤弹性可。 心率132次/分，率齐，心音有力。,病历资料,辅助检查 PH值：7.36，二氧化碳分压：38mmHg，氧分压：57，钠：136mmol/L，钾：4.8mmol/L，离子钙：1.14mmol/L，葡萄糖：2.9mmol/L，Lac：1.3mmol/L。腹部平片示：肠梗阻。 初步诊断 腹胀查因 1. 肠梗阻？ 2.肠穿孔？,病历资料,第一次入院诊疗经过及喂养情况,小肠闭锁,胎粪性腹膜炎，凝血功能障碍,不全性肠梗阻，剖腹探查,4月 15日 出生,4月 18日 手术,4月 18日 术后,5月 18日 禁 食 水,腹壁切口清创减张缝合术,腹胀待查,4月 21日开 奶，5ml,4月 26日 人工 喂 养，5ml,4月 27日 人工 喂 养，10ml,5月 24日 经口人工喂养， 50ml,5月 26日 经口人 工 喂 养， 100ml,5月 29日 经 口 人 工 喂 养， 120ml,6月 1日 经 口 人 工 喂 养， 150 ml,6月 4日 经 口 人 工 喂 养， 160 ml,6月 8日 手术,7月 7日 出院,6月 14日营养科会诊,6月 4日营养科会诊,6月 16日 手术,4月 20日 营养 科 会 诊,第二次入院诊疗经过,以“肠闭锁小肠造瘘术后，腹泻2天”为代主诉；门诊以“营养不良，肠闭锁小肠造瘘术后”于2016年8月4日入院,第二次入院诊疗经过,辅助检查：HGB：93g/L；TP：53.2g/L ；钠132.00mmol/L ；钾3.28mmol/L ；氯 92.10mmol/L； 钙2.42mmol/L ；磷1.46mmol/L 初步诊断：营养不良，电解质紊乱 诊断依据1.查体：发育不良，体形消瘦2.患儿回肠造瘘术后，造瘘口营养物质丢失过多，营养肠管较短，能量吸收利用不足。,第二次入院诊疗经过,PN静脉营养 PN+EN EN 口服枸橼酸钾片、VD片、口服补液盐纠正电解质紊乱,出院医嘱,第三次入院诊疗经过,以“间断呕吐6天”为代主诉，门诊以“水电解质紊乱、肠闭锁术后”于2016年8月25日收入院 辅助检查： HGB:118g/L；RBC:3.88 1012/L；TP: 67.2g/L；ALB: 45g/L。 查体：患儿消瘦，皮下脂肪少,第三次入院诊疗经过,静脉营养支持以及纠正脱水，注意观察加强营养 减少静脉营养量，加强经口喂养，适量补充硫酸亚铁颗粒补充铁剂，改善贫血，继续加强营养治疗 患儿出院，嘱院外继续给予加强营养。,出院饮食指导：母乳不足，可以选择配方奶粉（深度水解整蛋白）；辅食添加；避免再喂养综合征,肠内营养支持（EN）,三、效果评价,随访,当前喂养情况 每日八餐： 5勺蔼儿舒+1少超能肽恩+150温开水，每日7次； 米油，一天一次,随访,当前体重6kg，身长62cm,主观,效果评价,精神状态好食欲好消化吸收功能恢复良好,四、病例总结,先天性肠闭锁患儿营养支持病例体会,病例分析,肠闭锁患儿营养支持,肠闭锁患儿EN支持优点：促进肠蠕动； 利于肠道的功能恢复； 促进胃肠激素的释放； 保持肠粘膜屏障功能。,If the gut work, use it ；深度水解配方，患儿肠道耐受性好；及时添加乳清蛋白，促进伤口愈合；合理营养支持，改善营养状况，减少并发症发生，减轻家庭经济负担,病例体会,第一次入院手术情况,1. 4月18日行“肠闭锁切除吻合术+肠粘连松解术+经胃空肠营养管植入术”。 2. 6月8日行“肠粘连松解术+回肠造瘘术”，近端肠管约70cm，远端回肠约40cm。 3. 6月16日“腹壁切口清创减张缝合术”。,新生儿外科消化道疾病特点,消化道发育异常，畸形多 消化道内外激素、屏障、免疫功能不成熟 消化道消化吸收功能障碍 因此新生儿外科疾病多需要长期禁食，依靠TPN存活 TPN静脉针难打 TPN容易发生代谢紊乱 长期禁食使本身脆弱的肠道雪上加霜,肠内营养的作用,维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能恢复 促进胃肠道激素分泌 加速门静脉系统的血液循环 促使部分营养因子直接进入肝脏 替代肠外营养，避免PN副作用 维持肠道微生态，减少肠道菌群紊乱移位 维持生长发育，纠正患者的营养状态。,新生儿外科疾病EN的适应症,新生儿高位消化道畸形 十二指肠闭锁 环状胰腺 空肠闭锁 新生儿坏死性小肠结肠炎 新生儿需要造瘘的疾病 肠闭锁 胎粪性腹膜炎 重症巨结肠 短肠综合征 其他：梗阻性黄疸如胆道闭锁等,先天性胃肠动力障碍的肠内营养治疗,病种包括 十二指肠闭锁 环状胰腺 空肠闭锁,肠内营养途径-鼻空肠营养,术中经鼻放置肠营养管进入空肠或过吻合口,肠内营养方法,术后48-72小时开始 经肠营养管泵饲5%葡萄糖液（0.5-1ml/h） 胃肠减压同时进行,肠内营养方法,泵饲5%GS 24-48h患儿耐受性良好时，开始泵饲特殊配方 配方选择：低渗透压深度水解配方 给予方法：持续泵注 添加速度：1ml/h -1.5ml/h -2ml/h -3ml/h -5ml/h 近端胃肠功能恢复，向经口喂养过渡达生理需要量,肠内营养优势,肠内营养可使术后初次排便时间提前经口喂养达40ml/3h的时间缩短全静脉营养持续时间缩短住院时间缩短住院费用显著降低,营养科会诊-营养测评,身长：52cm，体重：4kg，均低于正常值,营养科会诊-营养测评,HGB：102g/L TP：39.7g/L ALB：26g/L RBC：3.45 1012/L 6月8日行“肠粘连松解术”，近端肠管约70cm，远端回肠约40cm，营养吸收肠管较短。 综合以上指标：表明患儿营养不良,营养指导,根据患者的年龄、身高、体重、疾病不同阶段、营养状况等制定个体化营养支持方案1.能量需要量：560700kcal/d；2.蛋白质需要量：1.52.0/kg.d；3.营养支持途径：PN +EN EN， EN循序加量，由滋养性营养支持逐步添加至目标需要量4.使用深度水解配方奶粉，蔼儿舒,？,患者情况分析： 男，1月龄； “肠闭锁切除吻合术+肠粘连松解术+经胃空肠营养管植入术”术后； 消化和吸收障碍； 肠道耐受性差。,肠内营养支持（EN）,生物利用度高减轻肝脏负担易于耐受吸收减轻肠道负担,深度水解40%中链脂肪酸极低渗透压80%短肽+20%游离氨基酸 无乳糖,肠内营养支持（EN）,蔼儿舒,肠内营养在中高位小肠造瘘中的应用,许多消化道疾病需要进行空回肠交界处的中高位小肠造瘘以挽救生命：肠扭转肠坏死、坏死性小肠结肠炎、小肠闭锁、全长型巨结肠肠管大片病变不能判断生机等。,中高位小肠造瘘后的病理生理,造口位置高，吸收粘膜面积少，消化液丢失多，营养吸收困难，易造成体液、酸碱、电解质平衡紊乱甚至危及生命 经常需要或持续需要静脉补充营养成分和液体，容易肝功能损害和电解质紊乱 体重不增，抵抗力低下，给二次手术带来困难,肠内营养：泵饲低渗透压水解配方,泵饲微量喂养对肠腔渗透压干扰小，食物在肠腔内停留时间长，吸收时间长 低渗透压深度水解配方奶：减少肠液渗透性分泌，减轻胃肠道消化负担，营养成分吸收利用率高。,总结,合理规范的肠内营养支持有利于新生儿外科患者的临床预后 术后早期肠内营养获益显著，可降低患者感染风险和死亡率，缩短住院时间 对有胃肠道功能障碍的患儿实施肠内营养时需注重序贯治疗，从小剂量开始，促进肠康复，喂养方式可以使间断泵饲或经口喂养，应选用耐受性好的肠内营养配方（低渗、半要素配方） 营养策略应根据患儿情况，给予个体化治疗。,谢 谢！,