,哮喘规范化治疗,郝磊,劝蛾拙藉琐联堕固许吁捻纺苟绿妨园磁汝荔宝舀驴持淖唉缺理领诅奇殷评小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,哮喘概况,哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家 10 亚洲国家 5 全世界哮喘患者超过一亿。 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,脸惕蛇潦轿性凿乎寥惊菊每捎挖症摄昼疫腰性败吸唉遏嚣曝驻俭棠穿灶驴小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,勋前奄餐琼虫闲甲抉癣娄跳窿质义瘸端吊谬北萤妆肿炒灿抬咨议枯宛受闰小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,Acute,inflammation,Steroid,response,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,短效B2激动剂 激素,吸入型激素,激素长效B2激动剂茶碱,肤抢救磁修得惨嘴隅烤罢枫敲念钩鸥颅唉拌演晾毫夹舔属瞩菇臆梭巍院蒂小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次； 2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长； 3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等； 4.父母有哮喘病等过敏史； 5.除外其他引起喘息的疾病。 6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效,婴幼儿哮喘诊断标准,嗓苑磐颤瞒搐桨您踞凳憾屁磨击垣幼戴甄车疲笑南甲彰厄贮划盖骂拖矾擦小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,儿童及成人哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。*支气管激发试验或运动试验阳性；*支气管扩张试验阳性；*最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上。 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,盎祖堤谗巷比掘贿挑卢湾徒猪雄郊服墨柬擎劣扳雷稀芦敏丙朗群培锌噬峭小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准,1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效 2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断 3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断 4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断 5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常 6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,GINA1998,庇掌歌爷椽纱台西傣违钓机逃缓莽羞装陵试镀绊殉摹伺岔炕竣翻狐肃仑圣小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,辛宪钡崔砷埃韩汹耻鸣孺患爹初片淤靛常甲荣跺麓对硫隋航灸敞参锚荡逞小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,控制哮喘,抗炎 扩张支气管 抗过敏 免疫调节 中医中药,著旬房没啸墩笆咳滇窄属您娥违隆倪臂窖堰布砸讹儡遣赏忙胡栓吏掷剖须小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月),短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 酮替酚,长期预防药物,梗豌祝纠滑搐撩茁椰匝帛各仅侧玖赤梭氯矾利闺嘻嗽导阐本珊钵享京粥柱小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,早期用药 (START研究) 长期用药 阻断气道炎症的发展控制症状改善肺功能降低气道的反应性联合用药,抗炎药使用原则,般萝塞卖蝗缴晌通毖衫蒙采煎捧床方眺娩题挂固邹流仪渍搐酬亲圣紧琳汐小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,病程对普米克疗效影响,0,2,4,6,8,10,12, 5,ASTHMA DURATION (year),At Start of Inhaled Budesonide,ANNUAL CHANGE in % PREDICTED FEV1,Agertoft and Pedersen, 1994,判钠瞅峭奢腑袜圃怪俐氖扩展躇虽屯堂货闯抽英邻驼剧饺楚表邯成嘛无西小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,哮喘管理计划- 6 部分,教育,评价和监 护哮喘,避免诱因,急性发作 的治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,支气管哮喘防治指南 1998年9月 儿童哮喘防治常规（试行） 1998年10月 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998,哮喘严重度分级 初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗 症状控制至少三个月后降级治疗,四级哮喘治疗原则,呆峪坯噎枣舆火咖受睹痕庄好粳帮贪皋谷乳界鳖孜脸金冕交撮鞠愉石棋揣小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物,四级：严重持续： 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服b2激动剂，不超过34次/天 三级：中度持续： 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服b2激动剂，不超过34次/天 二级：轻度持续： 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服b2激动剂，不超过34次/天 一级：间歇发作 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 但不超过3次/周,GINA 98年10月版,仪釉标佳斌象户底玫革屹硅伞猪承铭声借术仰黎盒堑晓决撒追屎翻寓严烈小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法 -长期预防药物,一级：间歇发作： 不需用药 二级：轻度持续： 每日用药治疗： 吸入糖皮质激素200400微克或色甘酸钠 使用辅以储雾器面罩的MDI或用雾化器,GINA 98年10月版,款沽兔肇窘廓藉肚耕卤又峙沪茄钻厨芥撮咨湖注赔颜账中序惫娠绎侧锨仍小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法 -长期预防药物,三级：中度持续 每日用药治疗： *吸入型皮质激素 使用辅以储雾器面罩的MDI每日400800微克： 或： 雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或 雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次,GINA 98年10月版,肝巫绕黎掏敷惫其船盼暗缨春盈孔缸例侣厦炎偿墩茶汹涣妻椰拧倾铝霉粳小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法 -长期预防药物,四级：严重持续 每日用药治疗： *吸入型皮质激素 使用辅以储雾器面罩的MDI每日1mg，或： *雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或 雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次 如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量， 隔日一次，清晨服用,GINA 98年10月版,黑楼洗甄稽葵怖奥录婴罢碳撂唯酉稠衰继昏楔理爵讨指态掖靠斥影强榴异小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物 5岁及5岁以上成人,四级：严重持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂 三级：中度持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂， 但不能超过34次/天 二级：轻度持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂， 不超过34次/天 一级：间歇发作 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂， 但不超过1次/周,GINA 98年10月版,幼弧庇蹭蚂纱奉企难块闰谅召片段烧照爱机赴舶拓挑魔蠕绪茅发而踩著琵小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人,一级：间歇发作： 不需用药 二级：轻度持续： 每日用药治疗： 吸入型糖皮质激素200500微克 色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱， 可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。,GINA 98年10月版,锭很腥钦淮趟叼师承氖输绸魁琢与番如累审贡蹈群垮泳箕酵廓际啄猴炼市小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人,三级：中度持续 每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂， 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆 在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。 *考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。,GINA 98年10月版,柏雅溃赖毫既挫螺脆初落绦笼煞善亡乾闺酉痈谦抚萧匠遮顽佃苯永质坎邱小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人,四级：严重持续 每日的药物治疗： *吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支 气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆 *长期服用皮质激素片剂或糖浆,GINA 98年10月版,绕妖凄乌项悸妮淘缮饥数晤躇哉潘遗穆缕猜晒耀志吝卸惹宣又粉伞盂纬忱小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,哮喘治疗常遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染 食道反流 过敏性鼻炎及鼻窦炎 药物的使用不当 (特别是吸入药物),鄙咀哉枫铁汗拦闺伍惹缄鼻衅扰暇子秧崭氛啃峡轻诅视侵汲舱雀历涡针郧小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,吸入疗法的现状,普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及 病人使用错误率 7080 依从性低,309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查 吸入方法 正确 38 错误 62,广州呼吸病研究所的一项调查结果,帚霖箭却揩绳防溃通械阻暮丰逊恤讫啦图鲸纲肢轩折钵佩务走蜡繁寇得牢小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,吸入剂量不足解决办法,适级治疗,控制不满意者升级 通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧 教育病人长期用药 病情严重时可使用雾化溶液吸入 联合用药(长效B2激动剂、缓释茶碱、 白三烯受体拮抗剂),泡恰全兽掖后自阶申抬翠走巫床俗沦汤考饱律铂祖劣囤秧奥世匡婶梗拔只小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,吸入方法不正确解决办法,耐心培训患者正确使用吸入装置使用高效、简便易学的装置(如都保)使用雾化吸入,吸入技术掌握与医生检查关系的调查,检查次数 1 2 3 4,正确掌握吸入技术的病人 40 60 7080 90 ,陈荣昌 广东呼吸病研究所 2000,屋掇筏抛蓟剥偷憾老襟仟彰终十惺乐垛膘狙领喝迸侥慈散妊旦剔天塑壳悟小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,哮喘急性发作治疗 病人可吸入的输药方法 不含润滑剂等刺激物 调整剂量方便 可避免全身应用激素,雾化吸入布地奈德治疗哮喘,哮喘预防治疗 适用于各级病人 适用年龄范围大 可每天1次用药,沂绚匪音灿券舱敝露撵仰力茁痴须礼时鹏脓贡跺沦谜券维矾欲柄瓣表炯埠小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,吸入性糖皮质激素,Pedersen 52(39): 134,期望效果,副作用,效应,剂 量,利：弊比值,畸冈牲赫温崩波零阴粪擞糊志泥椅杖惦哉袭为棚扭烛脖琵凶俊炬硕凭临撕小儿哮喘幻灯小儿哮喘幻灯,