第 1 頁，共 15 頁學齡前兒童聽力、語言、視力的篩檢前言聽、說、讀、寫是人類進行溝通的主要模式，透過這些溝通管道，一個人的思想和情感得以表達出來。哭是人類最原始且自然的語音，透過哭可以讓一個新生兒表達他所有的基本需求；而且，健康新生兒的聽覺發生期在出生後 24 小時以內即可以確定的；此外，出生後第一個月起，嬰兒的視力也迅速的發展。經由聽覺、視覺和語音以及其他的發展，嬰兒逐漸認識所來到的世界，並開始他的學習之旅。因此，一個適當的早期篩檢管道可以有效率的早期發現嬰幼兒有聽覺、視覺、與語言或其他方面的問題。在經由深入的評估和診斷，使確實有特殊需要的幼童儘早接受早期療育服務資源，並盡可能的使其發展歷程正常化，並減輕其學習可能面臨困難的程度。本篇文章為作者參加彰化基督教醫院全面品質管理之醫務推動組主席郭守仁副院長舉辦的讀書會-學齡前兒童聽力、語言、視力的篩檢之心得與感想。 聽力篩檢與評估早期的嬰幼兒聽力篩檢大多只靠聽力檢查人員的一雙好眼力觀察幼兒對刺激音的行為反應，如果檢查人員的經驗和幼兒聽能專業知識不足或其他不可控之聽力檢查環境噪音干擾，嬰幼兒在篩檢與評估的表現將嚴重受到影響，則其判斷結果與治療品質也需受到質疑。隨著科技的發達與進步，特殊聽力檢查環境設立與聽力檢查儀器設備的增加，並且越多聽力檢查專業人員的投入，使現今嬰第 2 頁，共 15 頁幼兒聽力檢查的效率和準確性提升許多。嬰幼兒的聽力篩檢評估項目包括：中耳功能測試、行為觀察法、聽性腦幹誘發檢查、耳聲傳導檢查。其中聽性腦幹誘發檢查與耳聲傳導檢查都可以在新生兒出生後幾小時內即進行篩檢。 由於嬰幼兒早期對聽覺刺激的接收能力將影響其日後口語發展與學習，幼兒是否需要配戴助聽器和接受聽能語言訓練及治療，聽力篩檢與評估的準確性就變得十分重要。隨著幼兒的成長，長期的追蹤複檢，幼兒的反應也越準確時，應為幼兒調整已配戴的助聽器或更換類型。再透過聽能語言的訓練，使幼兒的口語發展盡可能的正常化。初步篩檢沒有聽覺問題的嬰幼兒，必須對家長與主要照護者進行衛教，使其能在一般日常生活作習中持續以行為觀察方式了解幼兒的聽能發展與變化，後天性兒童耳疾所致之聽能變化亦得以早期診斷並治療。 語言發展遲緩的篩檢與評估不像聽力篩檢可以利用科技儀器輔助提升其判斷的準確性，嬰幼兒語言發展遲緩的早期發現僅能靠父母和主要照護者敏感度及對嬰幼兒的觀察力，再尋求專業早期療育團隊的服務作深入的評估與長期的觀察追蹤。語言發展遲緩的界定與文化差異頗有相關，因此，遲緩的定義也就因人而異，父母或主要照護者的敏感度與判斷力也相對的有所差異。目前常進行的篩檢方式多透過專業早期療育團隊服務成員中的語言治療師以及心理師，利用行為觀察法分析嬰幼兒語言行為表現，亦或根據健康嬰幼兒語言發展所設計的發展量表，讓父母或主要照護者填寫。 第 3 頁，共 15 頁大部份的語言發展篩檢量表或調查表中，二歲以前的量表內容設計主要是了解嬰幼兒的聽能認知發展；這是因為，二歲以前的健康嬰幼兒並未發展出表達豐富的口語詞，但是一個聽能認知在正常發展範圍的嬰幼兒是可以利用豐富的肢體語言替代表達，經由父母的觀察記錄或語言治療師的引導也可以達到篩檢的目的。由此可見，嬰幼兒聽力篩檢之重要性；早期未作篩檢，或篩檢結果有誤差，未能適時配戴合適的助聽器和接受聽語訓練之有聽力問題的嬰幼兒，在二歲以前的聽能認知發展也可能異於同年齡正常發展之嬰幼兒的行為表現，一個受過專業訓練且有足夠經驗的語言治療師，可以依嬰幼兒在語言發展篩檢過程中的表現，察覺其聽能認知行為異常，進而建議進行聽力檢查。 部分二歲以前的嬰幼兒的聽能認知發展異常但通過聽力篩檢者，應繼續長期追蹤其語言發展，必要時安排深入的語言評估，並適時接受語言訓練與治療。至於二歲以上的幼兒如有語言發展遲緩的現象，父母或主要照護者通常可以查覺；這是因為幼兒在十八個月以後開始學習詞彙，而不單只是語音，所以比較容易依幼兒詞彙發展的狀況分析其語言學習的情況。一般而言，五歲以前兒童的語言發展著重在增加並豐富詞彙的使用，四歲至五歲為詞彙增加最迅速時期。常見兒童語言問題包括：語音異常，語詞語彙運用困難，語意和語法異常等。所以，三歲至五歲非先天性發展障礙兒童，在篩檢時如發現語言發展有任何異常，可依異常狀況加以分析，繼續追蹤評估，給予父母適當的衛教，在家自行教育的方法，或安排語言治療。 第 4 頁，共 15 頁視力的篩檢人類的視覺機能從出生後經學習而逐漸發育完成。負責視覺的神經細胞約在出生後三個月內發育完成，而後視力發育的黃金時期約在四歲以前。這段發育期間，如果因為某些因素影響視力的發展，就容易造成視覺方面的問題。兒童時期最常見的視覺問題有：弱視、屈光不正、斜視、遮閉、以及兩眼不等視。 與聽力篩檢一樣，嬰兒的視力篩檢只能知道是否有視覺發育的問題，但由於幼兒的語言發展尚未能清楚表達視覺所接收的刺激，即使早期發現並開始矯正的治療，仍需密集的長期追蹤。尤其是已進行視力矯正的幼兒，更應注意其視力的變化作持續的矯正。一般而言，四歲是一個關鍵時期，許多早期療育的專業人士經常宣導，無論是否發現幼兒有視力問題，父母仍應帶四歲左右的幼兒去視力保健門診請眼科醫師作定期檢查。若有任何問題，六歲以前處理通常可以達到最大的治療效果，或減輕最大視覺障礙程度。 有輕度至中度視覺問題的幼兒，通常可以經由遮蔽療法，配帶眼鏡作視力矯正、或開刀而改善並正常化視覺學習的狀況。嚴重的視覺障礙者，除了盡早給予醫療上的幫助之外，這些幼兒比其他障礙類別的兒童更需要早期特殊教育的介入，引導其特殊的學習方式。 結語學齡前兒童的聽力、語言、與視力篩檢的最終目的在於早期發現、早期治療。第 5 頁，共 15 頁不像深度的評估與檢查，大部分的篩檢對象為外表無恙的嬰幼兒，而我們所期待的篩檢結果也是嬰幼兒沒有發展上的問題。然而，由於篩檢的結果只能以通過或不通過做初步判斷幼兒有或沒有發展上的問題出現，真正告訴我們孩子有問題、問題的嚴重程度多少，仍需要進一步的評估與診斷，所以篩檢的效率和判斷準確性的問題常為專家學者所質疑。篩檢過程所需的人事儀器設備的花費有時並不低於一般評估與檢查，再加上有些評估項目與篩檢項目雷同，篩檢與評估的同質性與異質性界線模糊；或篩檢人員有時並不特別要求為該科目相關專業人士，因而專業判斷能力有待討論；從篩檢到評估、診斷，再到決定是否接受治療的必要性、時效性、與經濟效益的問題，更是困擾許多心急如焚的父母，造成許多不必要的擔憂。 學齡前兒童的聽力、語言、與視力篩檢還有一個更重要的目的，在於了解幼兒是否正面臨成長過程的學習困難。嬰幼兒在進行經濟且有效率的篩檢之後，必要時，除了尋求醫療幫助之外，亦能尋找教育支援，使孩子的成長學習盡量正常化。因此，發展簡單易操作、低成本、有效度、且可以針對所有的嬰幼兒的篩檢方式是必要的。聽力、視力的篩檢已可以在嬰兒出生後幾小時至幾個月內確定是否有先天性異常，唯獨單純語言發展遲緩者仍需等待至幼兒口語發展階段，始可進行口語發展能力的篩檢。無論如何，學齡前兒童早期篩檢的技術與發展仍需許多專業的共同投入。 第 6 頁，共 15 頁看看我，聽聽我看看我，聽聽我- 嬰幼兒的聽覺與視覺發展嬰幼兒的聽覺與視覺發展 在聽覺方面，胎兒時其實對聲音已有反應和記憶，根據研究顯示，外界的聲音可能改變胎動和脈搏，對父母的聲音也有記憶。北卡羅萊納大學曾做過以下的實驗：請十六位孕婦每天唸 2 回同樣的故事，等這十六位嬰兒出生後，將他們一字排開並讓他們吸奶瓶，再一一請出十六位媽媽唸故事時，發現有 13位嬰兒在自己的媽媽唸故事時，會停下吸奶瓶的動作，證明了他們又聽到還在子宮內時所熟悉媽媽的音調。至於嬰兒出生後，何時開始有聽覺？每個人個別差異甚大，有些小嬰兒在24 小時左右即出現，有些則延至一星期，不過平均約在第三天至七天。滿月後，嬰兒就開始對周圍的聲音有反應。到 2 個月時聽力便相當進步，嬰兒睡醒時，母親可跟他說話、唱歌、彈奏節奏明顯的樂器，和小嬰兒玩些能帶給他快樂的活動。三個月大以後就開始利用優美的旋律來刺激嬰兒聽覺的發展。此外，父母親可配合照顧嬰兒的日常活動或實物跟嬰兒說話，以幫助智力及語言的發展。聽覺的發展的過程並不是只有聽到聲音這麼簡單，而是牽涉到認知發展的重要過程，向辨識聲音來源、大小、種類、音色、音的高低和頻率等，都需要寶寶有足夠的認知能力才能達成。以下是不同年齡對外界聲音可能有反應：第 7 頁，共 15 頁約三個月大時，寶寶對父母的叫聲開始有了表情的變化，會想轉頭或是移動觀看聲音來源。 五個月時寶寶開始可以分辨出父親與母親的聲音。 六個月時會對人們唱歌或講話的聲音產生興趣而一直注視；別人叫其名字時會知道是在叫自己。 九個月時可聽到較遠的聲音。 十到十一個月，父母如果放輕快的音樂給寶寶聽，此時已會站立的寶寶會隨著音樂上下晃動。 十二到十五個月時，寶寶已聽懂坐 、 來等簡單的命令和指示，也嘗試發出簡單的單字表達自己的意思。 一歲半到兩歲時已經較會二三個字的詞語，也會跟著電視廣告哼哼音樂。 嬰幼兒的視覺發展出生頭 2 個月，嬰兒的眼睛外表雖與成人無異，但視力似未發展完全。在出生時，他雖可以看到光及一些簡單的圖案，但在他眼前 20 公分以外的任何東西，他是模糊不清的，因此，當媽媽抱著嬰兒時，臉部離他的眼睛不要超過20 公分，這樣他才能認清母親的臉。嬰兒原先只對 2 度空間(平面)的圖形有反應，但到了 14 週左右，他開始有較佳的深度視覺，開始注意東西的構造和深度了。小孩的記憶機能此時也開始出現，新鮮的東西比他過去所熟悉的東西已更能引他的注意力，他會注視物體，想伸手去觸摸或抓住它們。第 8 頁，共 15 頁在視覺方面，人從一出生開始就對光現有反應，視覺的發展和聽覺一樣都是認知發展的過程，也都需要較長的時間才能有成熟的辨識能力。出生十五天左右就具有辨別顏色的能力，剛出生的寶寶其雙眼眼珠無法一起固視物體，六個月大時才較能固視地看東西。五到六個月時，除了較大的物品外，也會看到像釦子般的小東西。七、八個月時不單只憑觸覺認人，而且會以看的方式辨識；九到十個月時會用手去抓小東西；十一、十二個月時可追視物品和人；十三到十六個月時看圖畫書時會用手指出上面的圖案，也可能稍微會配合著圖案說出其內容。但一般要兩歲時模仿畫圓才會畫的比較好。視力方面，出生時只有光覺和眼前手動，兩個月時只有 0.01；半歲時是0.04 到 0.08；一歲時有 0.2 到 0.25；兩歲已有遠近高低等空間距離的判斷能力，但還不太完整，動作仍很笨拙且不協調。幼兒的視力要到四歲時才能達到1.0，十二、十三歲時才能達到最佳視力。如何幫助嬰兒的視力發展經常變換嬰兒床的位置，或嬰兒睡在床裡的位置，藉著不同位置的轉變，使他可以感覺到不同方向來的光線。 晚上睡覺時，不要把燈光都熄掉，最好臥室內留盞小夜燈，使得嬰兒晚上醒來時，眼睛可以得到額外的練習。 在餵奶或換尿布時，不要總是抱或站在嬰兒同一邊，最好讓他能均衡使用兩隻第 9 頁，共 15 頁眼睛。 在嬰兒眼前 20 公分的距離內，掛一些會晃動的東西，例如擺動的玩具。 嬰兒睡醒時，可以抱著他在房間內走動，指著房內不同的東西給他看，並以言語告訴他物品的名稱，如此可輔助視覺。 三個月以上的嬰兒，可讓他趴著玩一段時間，此時他會自己抬頭，或用將手胸部撐離床面，轉頭張望，而看到更多的東西。 在嬰兒面前，放一面邊緣平滑且不易摔破的鏡子，讓他看到自己在鏡中的影像，通常他們的反應是相看兩不厭 。 動眼運動，用一個球在他眼前前後來回滾動。 當小孩會說話以後，在與其講話時，可指出他周圍東西的名稱：例如牛奶瓶，布娃娃，玩具狗等。 你的寶寶聽力正常嗎你的寶寶聽力正常嗎 媽媽的聲音，開關門的聲音，尖銳的電話鈴聲無數的聲音使寶寶驚跳，微笑，或轉頭。寶寶一出生，就會對周圍的聲音非常敏感。他也很快就會適應這個噪雜的世界。兒童專家指出，嬰兒及兒童可以說是沐浴在真正的“語言浴”中。他們聽著周圍的交談聲，即使不明白其中的含義，也習慣了母語這種音樂，它不同的音調、母音和輔音。多虧這日復一日的潛移默化，他們某一天會開始