跟骨骨折的诊治进展,重庆医科大学附属第一医院骨科 张建,发病情况,全身骨折2 跗骨骨折60,损伤机制,高处跌落伤：90 其他,解剖,4个小关节,解剖,内侧观:- subtentaculum: flexor hallucis longus- medial tubercle: abductor hallucisflexor digitorium and planta fasica外侧观:- 腓骨肌结节: 腓骨长、短肌- 外侧突: 柘筋膜,Anatomy:,Bohlers 角:- 正常为 25-40 degree- 角度变小跟骨高度降低 十字角（ Gissane）:-正常为 100 degree- 面对距骨外侧突,诊断,多发伤：98闭合伤7双侧跟骨骨折 10脊柱骨折26患肢骨折 骨筋膜室综合症：隐蔽,诊断,病史 体检 X-线：足正、位跟骨Harris位踝关节正侧位 CT冠状位水平位,分类,X线 CT 两种相结合,关节内骨折,分类,分类X线 Essex-Lopresti (JBJS, 33B: 284,1951),关节外骨折: 25% to 30% 前突 跟骨结节 内侧突 支持拄 体 关节内骨折: 70 to 75% 舌形 压缩 (more frequent),前突骨折,跟骨结节骨折,关节内骨折的机制,高处跌落 距骨外侧突,关节内骨折,初期骨折线 前内骨折块 后外骨折块 继发骨折线 舌形 关节压缩型,关节内骨折 舌形,第二条骨折线从十字角开始向后 Large fragment = portion of posterior articular facet + tuberosity,关节内骨折 压缩型,第二条骨折线从十字角开始向后 后方关节面骨折块从大结节分离,Essex-Lopresti 分类的缺点,忽悠: 后关节面在矢状面的骨折 跟骨外侧面 跟 关节,Sanders CT 分类 (Clin Orthop 290:87-95, 1993),关节内骨 Type I 关节面骨折无移位 (移位2mm). Type II2部分骨折 Type III 3 部分骨折 Type IV 4 部分骨折 决定预后、治疗,CT Scan of Calcaneus,冠状位,Sanders Classification,Joint depression; Type IIA,Sanders Type IIB,Sanders Type IIC,Sanders Type ,治疗,150年来一直有争议 目的： 恢复跟骨高度、宽度恢复跟距关节、跟 关节的解剖关系,治疗,非手术治疗 手术治疗,非手术治疗,适应症 无移位的微小移位的未波及距下关节的骨折 存在局部及全身手术禁忌 缺点 严重骨折无法恢复足弓高度及跟 关节、距下关节的解剖关系 方法 抬高 固定 冰敷 加压包扎,手术录象,手术治疗,1996Thordarson等比较关节内骨折发现： 手术组术后功能评分为86.7非手术组功能评分为55.0 手术组术后距下关节活动度20度非手术组距下关节活动度17度 手术组术后疼痛率25%非手术组疼痛率为100%,手术治疗的方法,撬拔复位骨园针固定 切开复位内固定 外固定支架术 关节融合术 微创术,撬拔复位骨园针固定,适应症 舌状骨折 优点： 方法简单 创伤小 花费少 斯钉固定不牢，需要外固定,外固定支架术,适应症 严重跟骨粉碎骨折 骨折拌软组织损伤 优点 早期负重 方法,关节融合术,适应症 波及距下关节的严重粉碎性骨折 优点 早期形成骨性强直可较快恢复足的功能,切开复位内固定,手术适应症 撬拔 移位大的关节外骨折 Zwipp最近研究认为： 关节内骨折移位1mm 关节外骨折致跟骨变宽、内外翻且保守治疗及撬拔复位无效,手术前准备,皱纹实验 Patient who are - Younger- Female- have a light or moderate workload involving the foot - not receiving Workers Compensation have better prognosis of operative treatment,手术禁忌症,手术时机,48小时 10-14天后,固定方法,张力带 钢板螺钉： H、Y、U型钢板 2002年AO解剖型联锁钢板 2003年钛钼钢板,微创术及距下关节镜,Gavlik认为：25.5%手术直视距下关节复位实际在关节镜下有移位。 减小组织创伤-降低手术后并发症 手术适应症： SanderA、B型 方法：小切口放入关节镜-撬拔-复位-经皮螺丝钉固定,治疗方法总结,Sander型、关节外较小移位骨折-非手术治疗 SanderA、B型-微创关节镜 SanderC型、型-切开复位内固定 Sander型-外固定支架或关节融合术,THANKS FOR YOUR ATTENTION!,