急性肾功能衰竭 acute renal failure, ARF,http:/shmily-wy.taobao.com,http:/shmily-wy.taobao.com,急性肾功能衰竭（ARF）,ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质几酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。 当前ARF死亡率仍高达5070%，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。,http:/shmily-wy.taobao.com,急性肾功能衰竭,http:/shmily-wy.taobao.com,肾前性ARF病因,血管内血容量减少,低心输出量性心脏疾病,全身血管阻力下降,严重肾血管收缩,http:/shmily-wy.taobao.com,肾前性ARF病因,血管内血容量减少 出血 细胞外液消耗 胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流 肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全 皮肤丢失：烧伤 细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压,http:/shmily-wy.taobao.com,肾前性ARF病因,低心输出量性心脏疾病 心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常 心包填塞,http:/shmily-wy.taobao.com,肾前性ARF病因,全身血管阻力下降 败血症 药物：降低后负荷药物，降血压药,http:/shmily-wy.taobao.com,严重肾血管收缩 药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素B 败血症 肝肾综合征 应激状态：全麻，手术,肾前性ARF病因,http:/shmily-wy.taobao.com,肾后性ARF病因,肾盂和输尿管 肾内梗阻 石头 血凝块 乳头肌坏死脱落 恶性病变 肾外梗阻 恶性肿瘤 后腹膜纤维化 结扎术,膀胱 前列腺增生/肿瘤 膀胱癌 结石 神经性膀胱 尿道 狭窄 包茎,http:/shmily-wy.taobao.com,肾性ARF病因,闭塞性肾血管疾病 动脉粥样硬化 栓塞性/血栓性疾病 壁间动脉瘤 肾静脉血栓 肾小球及小血管疾病 急性肾小球肾炎 RPGS 溶血性尿毒素综合征 恶性高血压 硬皮病 妊娠肾病,间质疾病 急性间质性肾炎 感染，过敏，药物 小管疾病 急性肾小管坏死 缺血 肾毒性 抗菌素，抗肿瘤药物 环胞菌素，NSAIDs，造影剂 色素尿 肌红蛋白尿，血红蛋白尿 急性小管内梗阻 结晶：尿酸，MTX，磺胺 管型：多发性骨髓瘤,http:/shmily-wy.taobao.com,肾毒性急性肾功能衰竭,高渗透压状态：右旋糖，甘露醇 肾前状态：利尿剂，白细胞介素，CEIs，抗高血压药 小管毒性 直接毒性 氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷咪，造影剂，二性霉素，重金属 小管肿胀 免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇 内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁,http:/shmily-wy.taobao.com,肾毒性急性肾功能衰竭,血管反应性改变 入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素 出球小动脉扩张：CEIs，血管紧张素II受体阻断剂 结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制剂 肾小球病：金，青霉氨， NSAIDs，其他 间质性肾炎：多种病因 色素尿 肌红蛋白尿：多种病因 血红蛋白尿：多种病因,http:/shmily-wy.taobao.com,导致ATN的内源性肾毒素,横纹肌溶解致肌红蛋白尿,溶血致血红蛋白尿,尿酸产生增加致高尿酸尿症,http:/shmily-wy.taobao.com,导致ATN内源性肾毒素,横纹肌溶解致肌红蛋白尿 肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温 肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼 肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流） 代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒，高渗状态 感染：流感，军团病，破伤风 毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯 药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因 免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎 遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等,http:/shmily-wy.taobao.com,导致ATN的内源性肾毒素,溶血致血红蛋白尿 免疫性：输血反应 感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤 药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁 遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿 机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微血管溶血性贫血，蒸馏水,http:/shmily-wy.taobao.com,导致ATN的内源性肾毒素,尿酸产生增加致高尿酸尿症 原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症 继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗（淋巴细胞增生或骨髓增生） 其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的除尿酸以外的物质,http:/shmily-wy.taobao.com,内源性毒素,肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性 血红蛋白,http:/shmily-wy.taobao.com,临床表现 血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高 肌红蛋白尿ATN 肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫 肌红蛋白尿，酱油尿，潜血 ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降 血清肌酶升高,内源性毒素,http:/shmily-wy.taobao.com,色素尿,诊断 病因 酱油尿，潜血 ARF，K，P，UA升高 结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿 治疗 甘露醇冲击 碱化尿液，PH7.08.0为宜 纠正血容量不足及电解质紊乱 ARF治疗 病因治疗,http:/shmily-wy.taobao.com,ARF发病机理,肾内血流动力学变化,肾小管细胞损伤,http:/shmily-wy.taobao.com,ARF发病机理,肾内血流动力学变化 肾血流量减少 肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升 RAS系统被激活 前列腺素拮抗物增加 内皮素及其他缩血管物质释放增加 一氧化氮释放受损 RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积 肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡 髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降,http:/shmily-wy.taobao.com,肾小管细胞损伤 肾小管阻塞 肾小管反漏,ARF发病机理,http:/shmily-wy.taobao.com,ARF病理表现,中毒型 近曲小管 坏死多累及细胞本身 小管基膜完整 缺血型 叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端小管 病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管 基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生,http:/shmily-wy.taobao.com,医源性急性肾功能衰竭,Hospital-acquired ARF 直接造成的原因 肾前性 细胞外液容量不足 血流动力学不稳定 肾毒性物质 严重感染 败血症等,http:/shmily-wy.taobao.com,造成的疾病 手术 晚期心血管疾病 恶性肿瘤 HIV感染 多脏器衰竭 器官移植后,医源性急性肾功能衰竭,http:/shmily-wy.taobao.com,HIV感染后ARF的原因,肾前性 肾后性 磺胺或蛋白酶抑制剂结晶 尿路梗阻 肾内疾病 血栓性假血管瘤 HIV相关性肾病 间质性肾炎 急性肾小管损伤,http:/shmily-wy.taobao.com,诊断与鉴别诊断,病史 肾前性，肾性，肾后性 低血容量及其原因 药物史 发病前近况 体检 尿量及常规 尿指数 肾活检及其他必要的检查,http:/shmily-wy.taobao.com,ARF尿液诊断指数,肾前性,肾性,镜检 尿比重 渗透压(mosm/kg.H2O) Na(mmol/L) FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr) 尿cr/血cr 尿BUN/血BUN 血BUN/cr 肾衰指数UNa/(Ucr/Pcr),透明管型 1.020 500 30 8 20 1 1,http:/shmily-wy.taobao.com,预防性治疗ARF三步曲,肾缺血,肾毒性,少尿性氮质血症,中心静脉压,正常,20%甘露醇,无反应,速尿240mg(4mg/kg),低,低分子右旋糖苷500ml (30分钟),无效,有效,继续5%甘露醇维持尿量,有效,继续输液,无效,速尿480mg,有效,无效,按尿量调节剂量， 维持尿量,按少尿型ARF处理,http:/shmily-wy.taobao.com,ATN临床表现分期,少尿期 非少尿型ATN 多尿期 多尿早期 多尿后期 恢复期,http:/shmily-wy.taobao.com,ANT分期,发展期 此期长短取决于不同的病因 临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征 维持期 每日尿量通常在50400ml之间，平均为1014天，其范围从几小时至几个月不等，也可无少尿 可有进行性氮质血症 恢复期 尿量逐渐恢复正常,http:/shmily-wy.taobao.com,ARF的一般危险因素,肾脏低灌注 血容量减少 心输出量减少 全身血管扩张 败血症 高龄 接触多种肾毒性物质,慢性疾病 心脏疾病 肾功能衰竭 肝脏疾病 高血压 外周血管疾病 糖尿病,http:/shmily-wy.taobao.com,急性肾小管坏死,预防,http:/shmily-wy.taobao.com,肾前性ARF治疗策略,血管内血容量减少 治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因 输血、等渗盐水或其他等渗液 葡萄糖，适于高血钠者 第三间隙的丢失 总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性 治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。,http:/shmily-wy.taobao.com,清除过多水分的步骤,http:/shmily-wy.taobao.com,肾前性ARF,有效血容量减少 心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量 通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷 使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分 通过减少左室容量和舒张末压改善心功能 心肌收缩药直接刺激心肌 ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷,http:/shmily-wy.taobao.com,肾前性ARF,肾脏代偿功能受损 (肾血流量自身调节受损) 肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩 代偿性减轻低血容量，增加球内压 NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受损 慎重用药,http:/shmily-wy.taobao.com,肾前性ARF,严重血管收缩 肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATN 目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用 低剂量dopamine(13g/min.kg) 治疗效果不明显 预防 治疗原发病 上述药物应用情况下避免低血容量 检测调整有关药物剂量 避免过高血钙 ET-1拮抗剂,http:/shmily-wy.taobao.com,ATN预防,防止低血容量 应用造影剂前用0.45%盐水1ml/kg.h，共12h 预防性治疗在高危人群非常重要，特别是在有CRF，DM和MM,http:/shmily-wy.taobao.com,