肝门胆管癌的CT与MRI诊断,自治区人民医院放射一科 张林川 李岩,胆管癌是一类少见的恶性肿瘤，是指发生在左肝管、右肝管，左、右肝管分叉处和肝总管上段的黏膜上皮癌。肝门胆管癌发生率远远高于外周型胆管癌，是胆管癌最常见的一种，约占胆管癌的58.475。,随着医学影像学的发展，MRI及CT以其无创伤、分辨率高的特性对胆管癌诊断的价值和术前评价日益受到重视。 由于胆管癌是乏血管的，对其插管化疗栓塞效果不如肝细胞型肝癌，故一旦确定则应该及早行手术治疗，有利于患者的生存率。鉴于肿瘤切除是胆管癌最为有效的治疗方法，因此，对病灶在CT及磁共振上所表现的直接征象和累及范围的判断应是影象学观察的重点。,胆管癌的患者均表现为无痛性的巩膜和皮肤粘膜的黄染，多数伴有上腹不适或者既往有胆系病变。实验室检查中，CA19-9在351.23315U/L 之间（正常值：37U/L）。 肝门胆管癌分为结节型、乳头型和浸润型，其中以浸润型多见。胆管癌恶性程度低，转移较晚而轻，存活时间长，所以对胆管癌早期发现及早期诊疗具有重要意义。,扫描前准备：空腹，行CT检查前20Min服清水1000ml，检查前在服清水400ml左右 。 扫描方法：行CT检查时在患者平静呼吸状态下屏气，平扫采用层厚及层距为5 或 7mm，然后以3.5ml/s的注射率团注对比剂80100ml，对肝门处病灶行增强双期扫描，然后在注入对比剂后行延迟扫描。MRI扫描序列：平扫横断位T1WI加脂肪抑制（FS）和T2WI；冠状位采用真正稳态下的快速成像（TRUFI）T2WI。平扫后做增强扫描（T1WI+FS）。,Propeller Lava 在胆管癌诊断中的应用,Lava技术是在PropellerHD平台（1.5T）上推出的新的软件系统。,HD 1.5T 8通道高密度线圈ASSET,覆盖范围：纵向15.2cm 层厚：4cm，重叠50 矩阵：256 扫描层数：一次扫描68层， 时间：12秒/次（间隔4-6s，共3分钟），共34次扫描/次， 共12次,肝门胆管癌的CT及MRI表现：1.肿块影 大多数病例病灶表现为肿块型，CT平扫呈等密度，病灶与周围结构分界欠清。,行MRI检查大多数肝门肿块显示为形态不规则，边界不清的病变。平扫T1WI呈低信号，少数为等信号。T2WI呈不同程度的高信号，且T2WI比T1WI更易发现病灶。,增强扫描的表现：（1）我们以前曾认为病灶在动脉期多呈中等不均匀强化或者强化不明显，密度略高于周围肝实质，少数病灶未见强化。但随着时间的延长，延迟扫描病灶强化持续明显。,动脉期,门脉期,磁共振动态增强扫描病灶表现与CT增强扫描相似也为持续强化，表现为：早期扫描是开始出现不均匀中等强化或者强化不明显，随着时间的延长。病灶强化逐渐明显，且趋于均匀，病灶边界也趋于清晰，以120s延迟扫描病灶为最佳。多数情况下动态增强扫描后期较SE序列能更好显示病灶。,我们以前认为胆管癌多为乏血管肿瘤。由于包绕腺腔密集的纤维基质储留对比剂的时间比其他肿瘤实质长，故增强扫描时，早期往往呈现低密度或者等密度，而在延迟扫描图象上呈现高密度或相对高密度。,（2）通过我们近些年的研究表明，胆管壁增厚且病变早期明显强化应该是胆管癌病灶的主要表现。,大多数病例的病灶表现为胆管壁不规则的增厚。平扫呈等密度，增强扫描首期管壁可明显强化，CT值为（18056）HU，延迟期为（12655）HU。而研究发现胆总管壁厚度超过2mm，可以认为是胆管癌存在的可靠征象。,2.肝内胆管扩张 肝脏显示最大层面以肝门为圆心，肝门至肝前外侧缘最凸点连线为半径作圆，此径相当于肝脏最大截面，扩张限于半圆内1/3者为轻度；达中1/3为中度；达外1/3为重度，而胆管癌的患者因病灶生长缓慢多数表现为重度的肝内胆管扩张，呈“软藤征”，并可合并肝实质的萎缩，以左侧为主。而肝萎缩在肝细胞肝癌的病例中很少见到，所以我们认为这是诊断胆管癌的另一重要征象。MRCP可以准确的显示肝内胆管扩张程度，对肝门胆管癌的诊断起重要的辅助作用。,3.病灶中心区胆管明显狭窄和闭塞，呈特征性的“双轨征”或“染色体”样改变。,4.胆囊的改变 若仅有肝内胆管扩张，此时胆囊可萎缩或者空虚。如胆囊增大，说明肿瘤已经累及胆囊管或者肝门淋巴结肿大或者转移灶压迫胆囊管。 5.肝内多发低密度结节影 胆管癌已肝内转移。胆管细胞癌的播散和转移特点除沿淋巴系统转移外，还倾向于沿着Gllisson系统播散，即当肿瘤起自肝总管或胆总管时，病变可想肝门方向转移，播及肝内胆管；肿瘤组织还可脱落至本身分泌的黏液中并随其种植到远端胆管。 6.胆管内常伴有结石影,鉴别诊断 1 肝门区肝细胞肝癌 增强扫描病灶强化是“快进快出”，很少有肝萎缩。2 肝门淋巴结转移 增强扫描时淋巴结强化不明显或者无强化，密切结合临床病史诊断并不难。,病例分析,患者男性，62岁，以“右上腹痛，腹涨1月余”为主诉。查体：腹平软，右上腹压痛，未及包块，巩膜黄染。,平扫：肝内胆管明显扩张，肝门区可见一不规则分叶状软组织块影，大小约为53 X 59 mm，CT值约为33Hu。与周围组织分界欠清。,增强扫描：动脉期病灶外周中等强化，CT值约为41Hu；门脉期病灶明显强化，CT值约为6163Hu；延迟扫描，病灶仍然明显强化。,患者男性，57岁，以“不明原因的体重减轻2月，右上腹隐痛伴皮肤黄染20天”为主诉。 当地行CT检查示：肝内胆管癌 肝内胆管高度扩张，肝门处软组织肿块影，胆总管高位梗阻，胆总管下段显示正常。,患者女性，56岁，以“右上腹痛，高热伴黄疸15天”为主诉。查体：全身皮肤粘膜黄染，右上腹及剑突下有压痛。MR示：肝内外胆管明显扩张胆总管位于肝门区截断，胆总管壁增厚，肝门区可见软组织结节信号影，肝内可见多发结节信号影增强扫描肝门及肝内多发病灶呈明显强化。,患者男性，60岁，以“反复腹泻2月伴眼黄1月”为主诉。查体：精神尚可，全身皮肤粘膜重度黄染。,肝门区长T1长T2不规则软组织肿块影，边缘不规整肝实质受累分界不清，增强见明显强化且不均匀。肝内胆管扩张明显，以左肝管为甚，呈“软藤征”，扩张胆管在肝门处中断。,男，58岁，皮肤巩膜黄染，尿色加深伴大便颜色发白一个月。 B超示胆总管内见1.41.4等回声。,术中所见：胆总管上段质硬肿块。 病理：肝总管中分化腺癌，部分呈粘液腺癌分化，侵及管壁全层，左肝管可见侵犯。,男，46岁，间断腹胀上腹痛3个月，发现肝占位半个月，皮肤巩膜黄染1周,患者男性，68岁，“黄疸，纳差半年” B超示：肝内外胆管扩张。,陈惟栋 胆囊窝及肝门区占位 拟诊:肝门部胆管癌,CT与磁共振诊断肝门胆管癌的关键技术是以增强扫描加薄层扫描，这样才能更好的显示肿块及增厚的胆管壁。,CT结肠成像和内镜技术在评估直肠病变时的对比,CT结肠成像检出直肠病变的优点,不需要镇静 可以为癌症分期（帮助发现肿瘤通过直肠壁、淋巴结扩散以及远处转移。） 可以更精确地进行术前癌灶定位，特别是对结肠冗长的患者 可以对因狭窄、肿块梗阻或者结肠冗长导致的结肠镜不能完成检查的剩余部分结肠进行检查 容易评估粘膜下及粘膜外的肿块 可以检查结肠的某个节段并且可以在检查完成后进行重复检,缺点,患者需接受辐射 需要肠道准备，并向肠腔内充入空气或者二氧化碳 需要昂贵的硬件设备，常常包括一个独立的工作站 可能由于熟练程度及处理经验的因素导致感性错误 形态学上平坦型的病变难以发现。 存在残留粪块、肠液、没有扩张或者收缩状态的肠段、局部伪影或者直肠气囊的干扰的情况下可能难以诊断。,转移性直肠腺癌伴肺转移。（ac）三维成像（a），内镜图像（b）和轴位二维图像（c）显示直肠内一个息肉样团块（箭），可见肿块往右侧蔓延到直肠周围脂肪间隙（c图箭头所示）。（d）轴位二维成像显示肺部一个非钙化结节（箭 头）,直肠腺癌,三维成像（a），内镜图像（b），和轴位二维图像（c）显示直肠内一个不规则肿块。病理确诊腺癌。,直肠息肉,绒毛状腺瘤。三维成像（a），二维内镜图像（b）和轴位二维成像（c）显示一个息肉样直肠肿块（a中的箭、b和c中的箭头所示）。在三维成像及内镜图像上均可看到肿块表面呈分叶状。经活检证实肿块为绒毛状腺瘤。,扁平型绒毛状腺瘤。（a，b）三维成像（a）和内镜图像显示一个表面分叶状的肿块（箭）。注，在三维图像上由于直肠导管（R）的影响，肿块显得有些模糊。（c）二维图像显示直肠导管（R）临近肿块。对比正常的薄的直肠壁（箭头）和扁平型病灶引起的局灶性狭长增厚的肠壁（箭）。肿块活检证实为绒毛状腺瘤。,已知克隆病的直肠狭窄。（a）斜位容积漫游成像显示因炎性狭窄导致直肠乙状结肠连接部附近局部塌陷（箭）。（bd）三维成像（b），内镜（c）和俯卧位轴位二维图像（d）显示狭窄的肠腔（箭）。,成像的不足之处,CT结肠成像技术评估直肠病变和该技术应用于其他部分结肠一样有已知的局限性，最明显的是肠管不完全扩张和固定的粪块类似于息肉样病灶,粪块如果含气、混有硫酸钡、可移动则能可靠地与息肉鉴别。相反，粪块如果粘附于结肠壁并且不含气和硫酸钡，则可能被误为一个息肉,谢谢！,