肾内科新技术、新项目,血液透析 腹膜透析 肾穿刺 结肠透析,血液透析,概念：血液透析是指将患者的血液引出体外，血液在透析器中与透析液通过弥散、对流、吸附和超滤原理对患者进行血液净化治疗，达到清除体内代谢产物，纠正水、电解质及酸碱平衡的目的。,血液透析的适应症,急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物或毒物中毒 其他：难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水等,血液透析系统的组成,透析器 透析机 水处理系统 透析液,透析器,也称“人工肾”，由多根化学材料制造的空心纤维组成，而每根空心纤维上分布着无数小孔。透析时血液经空心纤维内，而透析液经空心纤维外反向流过，血液/透析液中的一些小分子溶质及水分通过空心纤维上的小孔进行交换，故透析膜是半透膜。其结果是清除毒物，纠正水电解质及酸碱平衡。,细菌,中分子物质，如 b2-微球蛋白,水分子可自由 通透,红细胞,白蛋白， 常作为 大分子 蛋白质的代表,电解质,半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。,透析膜是一种半透膜,透析机,血液透析机按其功能可划分为四大部分 透析液供给系统 血循环控制系统 超滤控制系统 安全监测系统,水处理系统,自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微生物及内毒素。如不处理直接用来透析，将引起严重的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。,水处理系统,纱芯过滤：除去水中的泥沙和杂质 砂滤：除去水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质 铁滤：除去水中的游离铁 活性炭吸附：吸附水中的细菌、致热源和游离氯、氯胺。 软化：使用钠型阳离子交换树脂，与水中的阳离子如钙、镁、铁离子等交换，释放钠离子，以降低水的硬度。经此处理的水即为软水。 反渗装置：大多是膜式反渗机，反渗膜对水分子通透性高，而对水中的化学物质、胶体物质和微生物的通透性极低。经过一级反渗膜过滤的水为纯水，普通透析使用。通过双级反渗膜过滤的水即为血滤用超纯水。,透析液,透析液是含电解质及碱基的透析浓缩液与反渗水按比例稀释后得到的电解质浓度接近血液的溶液。常用的透析液碱基主要为碳酸氢盐，还含有少量的醋酸或柠檬酸。 其成分及浓度 钠：135-145mmol/L 钾：2.0-3.5mmol/ 钙：1.25-2.0mmol/L 镁：0.5-0.75mmol/L 氯：100-115mmol/L 透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L 其他：如葡萄糖,透析粉,透析液（浓缩）,血液透析的原理,弥散 对流（超滤） 吸附,弥散,是血液透析时清除溶质的主要机制，溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为弥散。,溶质弥散转运的能源来自溶质的分子或微粒自身的随机运动（布朗运动）,对流（超滤）,对流在外力作用下溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动。超滤是利用对流的原理，液体在静水压力梯度或者渗透梯度作用下，通过半透膜的运动。透析时，水分（包含溶质）从血液侧向透析液侧移动，其动力主要是血液侧的正压和透析液侧的负压。通常透析液流动的方向与血流方向相反，达到逆流倍增的效果。,时间 压力,在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的两侧施 以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。,吸附,是通过正负电荷的相互作用或分子间的作用力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质，毒物及药物（如2微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等）。所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量，在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质，毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的目的。,澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件,血液透析治疗,病人的准备 物品准备 机器的准备 操作流程 建立的血管通路：a.临时；b.永久性 病人的准备：透析前的沟通、知情同意书签订、各项实验室检查、X光等器械 检查 物品准备：透析器、血液管路、生理盐水、肝素等 机器准备：电源、配液系统、警报系统检测等 操作流程：查对姓名、床号安装血液管路按医嘱设定参数穿刺透析治疗监测生命体征,血管通路的建立,血管通路,动静脉直接穿刺,临时留置导管,长期留置导管,动静脉内瘘,临时血管通路,动静脉穿刺 中心静脉留置导管 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉,永久性血管通路,自体动静脉内瘘 人工血管内瘘 中心静脉长期置管,腹膜透析,讲授的主要内容 定义 腹膜透析的方式 腹膜透析的原理 设备和材料 适应证和禁忌证 腹膜透析的护理,一.定义,腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)，简称腹透，是利用腹膜这一半透膜作为透析膜，将适量透析液引入腹腔并停留一段时间，使腹膜毛细血管内血液和腹膜透析液之间进行水和溶质交换，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，达到血液净化，替代肾脏功能的技术。,二.腹膜透析方式,间歇性腹膜透析（Intermittent peritoneal dialysis，IPD） 持续不卧床腹膜透析（Continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD） 持续循环腹膜透析（Continuous cycling peritoneal dialysis，CCPD） 夜间间歇性腹膜透析（Nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）,三.腹膜透析原理,弥散作用diffusion 超滤作用ultrafiltration,四.设备及材料 Equipment and materials,腹膜透析管Peritoneal dialysis tube 1、腹膜透析管 2、钛接头 3、外接短管 4、碘伏帽,导管的置入及护理,导管种类 1、用于急诊腹膜透析治疗的腹膜透析导管 2、维持性腹膜透析的导管 Tenckhoff直管 Tenckhoff卷曲管 鹅颈式（swan-neck）腹膜透析导管,腹膜透析直管,四.设备及材料,腹膜透析液（双联系统） 由渗透剂、缓冲液、电解质组成 腹膜透析液配方很多，但基本要求是：电解质的组成和浓度与正常血浆相近；根据病情可适当加入药物，如抗生素、肝素等。,五.适应证和禁忌证 Indications and contraindications,适应证： 慢性肾衰竭 急性肾衰竭或急性肾损伤 中毒性疾病Toxic disease 其他 1、充血性心力衰竭 2、急性胰腺炎Acute Pancreatitis 3、肝性脑病Hepatic encephalopathy，高胆红素血症Hyper bilirubinemia的辅助治疗 4、经腹腔给药和营养支持,适应症,有残余肾功能者 年龄大于65岁的老年人 原有心血管疾病或心血管系统功能不稳定的病人 糖尿病病人 儿童 反复血管造瘘失败者 有明显出血倾向不适于肝素化者,禁忌症,相对禁忌症 1、腹腔内有新鲜异物如：腹腔内血管假体术 2、腹部大手术3天内 3、腹腔内有局限性炎症病灶 4、炎症性或缺学性肠病 5、肠梗阻 6、严重的全身性血管病变如：多发性血管炎 7、严重的椎间盘疾病,禁忌症,相对禁忌症 8、晚期妊娠、腹内巨大肿瘤、巨大多囊肾者 9、慢性阻塞性肺气肿 10、高分解代谢 11、硬化性腹膜炎 12、极度肥胖 13、严重营养不良 14、其他如：不能耐受腹膜透析,禁忌症,绝对禁忌症 1、慢性持续性或反复发作性腹腔感染 2、腹腔内肿瘤广泛腹膜转移 3、严重的皮肤病 4、难以纠正的机械性问题：疝 5、严重腹膜缺损 6、精神障碍有无合适助手的患者,六、腹膜透析患者的护理 Peritoneal dialysis patient care,治疗前准备,患者的评估 1、明确患者疾病的诊断 2、鉴别是急性还是慢性肾衰竭 3、评估患者适宜的模式肾脏替代治疗方法。如：心肺功能、贫血、明确是急诊手术还是择期手术。 手术风险的评估 1、心功能 2、皮肤感染 3、腹腔空间和有效腹膜面积 4、可能影响腹膜透析的疾病 5、心理和精神评估 评估患者或家属是否能够自行腹膜透析操作，患者以及家庭环境、卫生情况是否适合作腹膜透析。,患者宣教,腹膜透析患者宣教的意义及方法 治疗前宣教 原理、手术过程等 开始治疗宣教 术前准备，术后观察 随访期宣教,导管植入术,腹膜透析导管体表定位 置管术前准备 置管方法,置管术后早期护理,鼓励患者术后早期下床活动 术后导管应制动 术后12小时可使用抗生素和肝素 伤口观察及护理,操作注意事项,场所清洁、相对独立、光线充足、定期进行紫外线消毒 严格无菌操作 掌握各种管道连接系统的应用 腹透液加热 每天测量体重、血压、尿量、饮水量、每次进出腹腔的时间、液量，定期送检腹透液 观察透析管出口 保持导管和出口清洁、干燥,导管及出口处的护理,早期出口处护理（6周） 1、禁止盆浴。 2、淋浴后立即换药。 3、出口处痂皮的处理。 4、禁止牵拉、使用剪刀。 5、勿涂抹爽身粉、勿用手搔抓导管出口,并发症的处理及护理措施,非感染并发症 1、导管移位catheter displacement 2、导管堵塞Catheter blockage：大网膜包裹 3、疝hernia 4、渗漏 5、蛋白质丢失和营养不良（0.5/） 6、腹膜功能衰竭Peritoneal failure 7、心血管并发症 8、腹痛abdominal pain、腹胀abdominal distension,并发症的处理及护理措施,相关感染并发症 1、腹膜炎:透出液浑浊;腹痛;发热 处理方法：观察腹透液的颜色、性质、量、超流量，及时送检标本冲洗腹腔抗生素拔出腹膜透析管 2、出口处感染：出口处发红；肿胀；按压时疼痛；出口处脓性分泌物 3、隧道感染；红斑；水肿；皮下隧道触痛 处理方法：局部每天换药，涂抹莫匹罗星标本送检敏感抗生素继发腹膜炎，用药2周，如不缓解，拔管,肾穿刺活检技术,1、肾穿的概念及目的 2、适应症 3、禁忌症 4、并发症 5、肾穿刺活检前的准备 6、术后护理,肾穿刺又简称肾穿，肾穿刺活检全称为肾穿刺活体组织检查法，是肾脏病病理诊断的唯一方法。它应用穿刺针刺入活体的肾组织，取出少量肾组织，进行病理学分析。目前主要有两种方法，一是开放穿刺肾活组织检查法，一是经皮肤穿刺肾活检法，后一种方法为国内外学者普遍采用，这种穿刺活检对人的身体创伤极小，不会对肾脏及全身功能产生经一步损害。穿刺后平卧休息24小时，如无意外，即可下床活动。 肾穿刺活检的目的有三：首先明确诊断。临床上诊断慢性肾小球肾炎，其病理诊断却可能各不相同。而且许多易于漏诊的病变，只有依靠肾活体组织检查才能确诊，如间质性肾炎、IgA肾病、薄基底膜肾病等。其次，指导治疗。通过肾穿刺活检明确诊断后，可为临床制定治疗法案、修正治疗方案，提供重要的依据。以原发性肾病综合征为例，若肾活检诊断为微笑病变型，则应用激素治疗效果较好，对复发的病例加用中药和细胞毒药物，就可取得很好的疗效，而有的病理类型对激素治疗没有反应，如膜增殖性肾炎等。第三评估预后。不同病理类型的肾脏病其发展转归差异较大,适应证,1.肾病综合征: （1）临床上需要根据病理类型进行有区别的治疗时。 （2）糖皮质激素规律治疗8周无效时。 （3）年龄大于50岁的患者无肾活检禁忌证者。 2.急性肾炎综合征: 肾功能急剧坏转疑急进性肾炎或按急性肾炎治疗1-2个月病情无好转。 3.肾性急性肾衰竭临床上不能明确病因诊断者。 4.慢性肾小球肾炎。 5. 无症状性蛋白尿0.5g/24h或蛋白尿合并血尿。 6. 怀疑肾小管间质损害但临床无法确诊。 7. 移植肾:肾功能明显减退原因不清时, 或严重排异反应决定是否切除移植肾或怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 8为指导临床进一步治疗需重复肾活检时。,肾活检禁忌证,1.绝对禁忌证:明显的出血、凝血障碍、皮肤感染(穿刺部位)、精神病或不配合者、重度高血压且控制不良者、活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿、肾周脓肿、多囊肾。 2.相对禁忌证：孤立肾、固缩肾（肾脏长径32周）或病情无法耐受者也属相对禁忌。,