吸入麻醉临床操作规范专家共识,丁蒙解读,吸入麻醉药物和技术开启了现代麻醉学 1846年, William T.G. Morton 美国 1847年，Peter Parker 中国新型吸入麻醉药在中国使用相对滞后,背景,1972-1980年,1956年,1990年,吸入麻醉的优势 安全性高 病人舒适 诱导平稳迅速 麻醉深度易于调控 苏醒迅速平稳 苏醒时间可预测 麻醉作用全面 无需高档麻醉机的高额投资 易于成为自动麻醉的主流技术刘进，叶铁虎等.静脉麻醉与吸入麻醉谁代表未来？ 2008年全国麻醉学学术年会,背景,吸入麻醉与当代麻醉学发展密切相关 老年麻醉和小儿麻醉管理 肥胖病人的麻醉管理 术中知晓和术后认知功能障碍 麻醉药对神经发育功能的影响 麻醉药对重要脏器功能的保护作用 通气困难 术后舒适化转归（恶心呕吐、躁动）,规范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能,背景,重点领域,关键课题,现实挑战,一. 吸入麻醉的准备 药物：氧气、N2O，挥发性吸入麻醉药 仪器：麻醉机、监护仪 二. 吸入麻醉临床操作 诱导 维持 苏醒 三. 吸入麻醉监测 四. 吸入麻醉相关不良反应,目录,一. 吸入麻醉的准备,药物 气体：氧化亚氮 挥发性吸入麻醉药： 氟烷 安氟醚（恩氟烷） 异氟醚（异氟烷） 七氟醚（七氟烷） 地氟醚（地氟烷）烷仅含有碳、氢两种原子,醚一个氧原子连接两个烷基或芳基,氧化亚氮 瓶装气体：45psi（3kg/cm2） 管道气体：50psi （3.5kg/cm2） 氧气 瓶装气体：45psi 管道气体：50-55psi 挥发性吸入麻醉药蒸发罐 液面的最低和最高限度(精确度) 蒸发罐专灌专用,优先使用 管道气体！,CO2吸收剂 定期更换，更换后使用麻醉机要再次检查气密性 复合物A：干燥钡（钠）石灰、高浓度七氟醚 CO：在相同的MAC浓度下CO产生量的从大到小的顺序为：地氟醚安氟醚异氟醚氟烷七氟醚,最常使用,无CO和复合物A,升温迅速，CO,钡石灰钠石灰钙石灰,避免产生更多复合物A和CO的措施： 使用钙石灰或钠石灰 手术结束后，关闭麻醉机，切断新鲜气流以防止吸收剂干燥 更换CO2吸收剂后可加入少量清水 避免CO2吸收剂温度过高 建议七氟醚麻醉期间新鲜气体流量1 L/min,Barbara L. et al. Acute Respiratory Distress Syndrome after an Exothermic Baralyme-Sevoflurane Reaction. Anesthesiology, 2004, 101: 530,废气清除系统,引自美国劳动部职业安全与健康委员会（Occupational Safety and Healthy Administration, United States Department of Labor, 1977）,一. 浓度递增法 麻醉机为手动模式，APL阀于开放位 调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/min 给患者面罩给吸氧, 嘱其平静呼吸 打开蒸发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5%直至达到需要的镇静或麻醉深度 在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸此法适合于氟烷，较少用于七氟醚的诱导 诱导时间长，患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等,二. 吸入麻醉操作（诱导）,二. 潮气量法（ tidal breathing induction ） 七氟醚蒸发器起始刻度为8% 患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸 当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制 麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法,二. 吸入麻醉操作（诱导）,三. 肺活量法（高浓度快诱导法 vital capacity induction ） 预先作呼吸回路的填充 患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6L/min），并且屏气，患者在20-40秒内意识消失 随后降低七氟醚浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术 诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作,二. 吸入麻醉操作（诱导）,小儿吸入诱导方法 小儿吸入诱导多采用肺活量法和潮气量法，不能配合的小儿使用后者 可在小儿吸入诱导意识消失后再开放静脉 七氟醚很适合用于小儿吸入诱导 预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现躁动、喉痉挛和喉水肿等并发症,吸入麻醉诱导安全（患者可以快速恢复） 吸入麻醉诱导可能遇到的困难 面罩不合适，有漏气者 肺泡通气量降低者（阻塞、喘鸣、屏气） 心排量增加者（情绪激动） 麻醉深度的判断需要临床经验（静脉穿刺、提下颌） 可能出现兴奋期，甚至导致不良反应 MAC数值意义降低,吸入麻醉诱导注意事项,缩短诱导时间的因素 使用血气分配系数小，组织溶解度低的药物 提高吸入浓度 提高新鲜气体流量 增加分钟通气量 复合使用氧化亚氮（30-50%） 联合使用静脉麻醉药、阿片类药或麻醉辅助药 心输出量降低 延长诱导时间的因素 使用血气分配系数高，组织溶解度大的药物 心输出量增加 每分通气量降低 降低新鲜气体流量,吸入诱导期间可能诱发循环虚脱甚至心跳骤停 心脏储备功能差、严重的低血容量、心肌抑制 右向左分流、心输出量固定的患者 禁用吸入诱导技术： 颅内高压 “饱胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者 肌病，恶性高热或恶性高热高危患者。 小儿七氟醚诱导期间可能会出现脑电癫痫样棘波,吸入麻醉药选择： 手术类型 患者实际情况 维持麻醉深度： BIS：40-60之间 Narcotrend指数：D1-E2 单纯吸入维持1.3MAC以上 吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌松药中流量麻醉（2L/min），吸入浓度设定为1.0-1.5MAC 联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉呼气末吸入麻醉药物浓度0.6 MAC,二. 吸入麻醉操作（维持）,吸入麻醉到手术开始时间： 15min。脑内麻醉药分压=肺泡麻醉药分压（正常患者，中等以上的新鲜气体流量） 5 L/min 高流量麻醉 3-5 L/min 中流量麻醉 1-3 L/min 低流量麻醉 2MAC,增加气道阻力）。 颅脑顺应性降低的患者使用吸入麻醉时需要严密观察。 氧化亚氮禁用于： 气胸、空气栓塞，肠梗阻、颅腔积气患者，以及中耳、玻璃体或眼科手术。 维生素B12缺陷患儿和胎儿等。,Nitrous oxide inhalation anaesthesia in the presence of intraocular gas can cause irreversible blindness. British Dental Journal 204, 247 - 248 (2008),吸入麻醉药能够降低低氧和组胺释放导致的支气管收缩效应，降低气道阻力 高浓度吸入麻醉药可抑制低氧性肺血管收缩反应（HPV），因此临床上需要保留HPV的患者应避免吸入氧化亚氮，也应避免呼气末挥发性麻醉药的浓度超过1MAC 新生儿和婴幼儿需要较高浓度的吸入麻醉药，但是早产儿需要的吸入浓度相对较低 吸入麻醉药能够浓度依赖性的降低躯体诱发电位的幅度和延长潜伏期（40，每15min上升1度），碱石灰迅速变热，呼气末CO2显著升高。晚期可出现角弓反张，持续高热，凝血异常，少尿、血红蛋白尿等患者的肌肉活检可以确诊,处理方法： 立即停用吸入麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2 应用拮抗骨骼肌挛缩的药物丹曲林（硝苯呋海因）。剂量为2-2.5mg/kg，每5-10分钟重复一次，总剂量可以达到10mg/kg。 积极降温，若是开腹或开胸手术，可用冷却的生理盐水反复进行胸腹腔冲洗；更有效的方法是行体外循环，利用变温器进行血液降温。 对症治疗,