癌痛的治疗不足 我们如何来解决？,Dr Michael Noel姑息治疗，临床主任 西悉尼癌症网 尼宾癌症治疗中心 Michael.Noelswahs.health.nsw.gov.au 电话: +61 2 4734 3237 手机: +61 411 486 926,目的,导致癌痛治疗不足的因素 癌痛治疗不足的后果 癌痛的筛查，评价和评估,什么是疼痛?,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验,International Association for the Study of Pain,经受什么？,躯体- 疼痛 心理- 焦虑，抑郁 社会- 家庭，经济状况 有关存在的 为什么是我？我这辈子做了什么？生物心理社会学,关注某一个部位的痛苦导致 提高所有其他部位的痛苦,疼痛是一种常见和可治的癌症症状, 25-30% 经历剧烈疼痛,Stage of cancer,Pargeon et al. Pain Symptom Manage 1999;18:358-368.,只有一处疼痛？,80的癌症患者有2处或更多部位疼痛 33的癌症患者有4处或更多部位的疼痛 并非所有的疼痛都来自癌症 阿片类药物并非对所有的疼痛都有效,Twycross R, Lack S (1990). Therapeutics in Terminal Cancer.,癌症带来的常见疼痛,Twycross R, Lack S (1990). 癌症晚期治疗,Glare P,Twycross R, Lack S (1990). Therapeutics in Terminal Cancer.,癌痛治疗不足,综述癌痛未得到控制的风险 大于65岁女性，少数民族，早期疾病 在家里照顾 受过高中教育,Curr Opin Support Palliat Care. 2010 Mar;4(1):11-5,癌痛治疗不足,最佳治疗的障碍 患者不同的宗教信仰 与护理人员的沟通误解，报告不足 不充分的评估，文件，知识和沟通已发表的文章主要是基于调查性研究Prospective study of barriers to both delivery and receipt of adequate pain management is needed,Curr Opin Support Palliat Care. 2010 Mar;4(1):11-5,癌痛治疗不足的普遍性,26份综述 1 中国，法国，德国，希腊，印度，以色列，意大利，日本，韩国，南非，台湾，荷兰，英国，美国 43的癌症患者的疼痛没有得到足够治疗1 1个月后并无改善 2,1. Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G (2008). Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Annals of Oncology, 19, 1985-1991 Fisch MJ, Lee J-W, Weiss M, Wagner LI, Chang VT, Cella D, Manola JB, McCaskill-Stevens W, Mendoza TR, Cleeland CS (2012) Prospective, Observational Study of Pain and Analgesic Prescribing in Medical Oncology Outpatients with Breast, Colorectal, Lung or Prostate Cancer. Journal of Clinical Oncology, 30(16),癌痛治疗不足的后果,身体负担- 厌食- 失眠- 认知能力下降- 丧失行为能力- 疲劳 心理负担- 生活质量下降- 社会交往减少- 心理困扰- 有关存在的苦恼- 应对和调整能力受影响,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599,癌症疼痛治疗障碍,医生的问题- 对疼痛的评估不足- 不愿意处方镇痛药 病人的问题- 不愿报告疼痛- 不愿接受镇痛药- 社会交往减少,1. Breuer B, Fleishman SB, Cruciani RA, Portenoy RK (2011). Medical Oncologists Attitudes and Practice in Cancer Pain Management: A National Survey. Journal of Clinical Oncology 29(36), 4769-4775 2. Oldenmenger WH, Sillevis Smitt PAE, van Dooren S, Stoter G, van der Rijt CCD (2009). A systematic review on barriers hindering adequate cancer pain management and interventions to reduce them: A critical appraisal. European Journal of Cancer, 45, 1370-1380,克服障碍的干预措施,患者教育 专业教育 疼痛评估 疼痛会诊,1. Breuer B, Fleishman SB, Cruciani RA, Portenoy RK (2011). Medical Oncologists Attitudes and Practice in Cancer Pain Management: A National Survey. Journal of Clinical Oncology 29(36), 4769-4775 2. Oldenmenger WH, Sillevis Smitt PAE, van Dooren S, Stoter G, van der Rijt CCD (2009). A systematic review on barriers hindering adequate cancer pain management and interventions to reduce them: A critical appraisal. European Journal of Cancer, 45, 1370-1380,疼痛评估 病史,疼痛性质说明病理生理学原因,躯体伤害性疼痛- 部位明确- 锐痛，酸痛，搏动性，压迫样 内脏伤害性疼痛- 弥散- 噬咬（不断侵蚀），绞痛，酸痛，锐痛，搏动样 神经病理性疼痛- 灼痛，麻，刀割样（电击）,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 600,但是 .,许多癌症患者的疼痛有各种潜在病理生理原因,疼痛强度,疼痛的主观性 只有患者自己知道有多疼 表明干预的紧迫性 治疗有效的指南,Abbey 疼痛量表 适用于那些由于痴呆不能语言描述的患者,Abbey, J Ageing, Dementia and Palliative Care in OConnor, M and Aranda, S (Eds) 2003 Palliative Care Nursing . A guide to practice , Ausmed Publications, Melbourne, pp. 313-339 ( the pain scale is on page 323). Jennifer Abbey, Neil Piller, AnitaDe Bellis, Adrian Esterman, Deborah Parker, Lynne; Giles and Belinda Lowcay (2004) The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia , International Journal of Palliative Nursing, Vol 10, No 1pp 6-13.,0-2 无疼痛,3-7 轻度疼痛,7-13 中度疼痛,14+ 重度疼痛,慢性,急性,慢性疼痛的急性痛,疼痛总分,选择与下列疼痛总分对应的方框,选定与下列疼痛类型对应的方框,问题1. 声音 (如：呜咽，呻吟，喊叫) 无 0 轻度 1 中度 2 重度 3,问题2. 面部表情 (如：紧张，皱眉，痛苦，恐惧) 无 0 轻度 1 中度 2 重度 3,问题3. 身体语言变化(如：坐立不安，摇摆，保护身体某个部位，退缩)无 0 轻度 1 中度 2 重度3,问题4. 行为改变(如：困惑，拒绝进食，习惯行为改变) 无 0 轻度 1 中度 2 重度 3,问题5. 生理变化 (如：体温，脉搏/BP 超过正常值，流汗，面部潮红，苍白) 无 0 轻度1 中度 2 重度 3,问题6. 身体变化 (如：皮肤外伤，压力区，关节炎，挛缩) 无 0 轻度 1 中度 2 重度 3,记住：,不问不知。,癌痛早期治疗干预的重要性,Dr Michael Noel姑息治疗，临床主任 西悉尼癌症网 尼宾癌症治疗中心 Michael.Noelswahs.health.nsw.gov.au 电话: +61 2 4734 3237 手机: +61 411 486 926,目的,早期治疗干预的重要性和益处 早期治疗效果评价,急性疼痛 vs 慢性疼痛,急性疼痛 一系列的刺激性事件经由外周和中枢忠实地传递出疼痛信号 慢性疼痛 在许多层面上改变了的神经生理和化学底物 改变了的疼痛程度和伤害性刺激之间的关系 感受野扩大 痛觉过敏 异常性疼痛,Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 587,外周敏化,P物质，神经肽Y，谷氨酸和其他原因- 血管扩张- 血管通透性增加- 红斑- 水肿 炎症可引起伤害感受阈值降低- 异常性疼痛,Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588,中枢敏化,中枢神经系统可以放大来自外周的输入信号- 止扬（Wind up） N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体 谷氨酸和P物质引起的去极化和镁离子减少 钙离子流过受体，增加突触后兴奋- NMDA受体阻滞剂 氯胺酮,Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 589,