入院患者病情评估表（医疗）入院患者病情评估表（医疗） 科室： 姓名性别年龄住院号 入院诊断： 收治医师 病情评估 病情严重程度： 病危 病重 疑难 一般 入院诊断是否明确 1、是 2、否 是否有合并症： 1、是 2、否 营养状况： 良好 一般 不良 严重不良 心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑： 1、是 2、否 是否需要输血： 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定 是否需要全科讨论： 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定 是否需院内会诊： 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定 是否需要转科： 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定 是否需要外院会诊： 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定 是否需要转院： 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定 社会保障情况： 城镇职工医保 城镇居民 新农合 公费医疗 低保 离休 工伤 自费 其它 医患沟通 是否需要签署授权委托书： 1、是 2、否 患者或家属对病情了解和理解程度： 1、了解 2、部分了解、理解 3、不了解、理解 患者是否存在沟通障碍： 1、是 2、否 是否属于 15 天内再入院 ：1、是 2、否 是否属于再次手术：1、是 2、否 若属于，原因： 1、周期或序贯治疗 2、出院新发疾病 3、原有病情反复或加重 4、出现并发症 5、其它 、 1、普通患者病情综合评估应在入院 48 小时内完成，危急病重患者在 12 小时内完成， 特殊情况除外。 2、 此表于患者出院时存于病历。 评估人签名： 日期：