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入院患者病情评估表(医疗)入院患者病情评估表(医疗) 科室: 姓名性别年龄住院号 入院诊断: 收治医师 病情评估 病情严重程度: 病危 病重 疑难 一般 入院诊断是否明确 1、是 2、否 是否有合并症: 1、是 2、否 营养状况: 良好 一般 不良 严重不良 心理情况:患者情绪是否不稳定,抑郁或焦虑: 1、是 2、否 是否需要输血: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定 是否需要全科讨论: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定 是否需院内会诊: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定 是否需要转科: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定 是否需要外院会诊: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定 是否需要转院: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定 社会保障情况: 城镇职工医保 城镇居民 新农合 公费医疗 低保 离休 工伤 自费 其它 医患沟通 是否需要签署授权委托书: 1、是 2、否 患者或家属对病情了解和理解程度: 1、了解 2、部分了解、理解 3、不了解、理解 患者是否存在沟通障碍: 1、是 2、否 是否属于 15 天内再入院 :1、是 2、否 是否属于再次手术:1、是 2、否 若属于,原因: 1、周期或序贯治疗 2、出院新发疾病 3、原有病情反复或加重 4、出现并发症 5、其它 、 1、普通患者病情综合评估应在入院 48 小时内完成,危急病重患者在 12 小时内完成, 特殊情况除外。 2、 此表于患者出院时存于病历。 评估人签名: 日期:
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