鼻窦炎的诊治,五官 肖新仔,1、鼻窦（nasal sinus)共四对：上颌窦(maxillary sinus)额窦(frontal sinus) 筛窦(ethmoid sinus) 蝶窦(sphenoid sinus) 。,上颌窦,筛窦,额窦,额窦,一、定义 鼻窦炎是指鼻窦粘膜的化脓性炎症。其发病率占 鼻科总发病率1/41/5。 二、解剖特点与鼻窦炎发生关系 上颌窦: 发育早，窦腔大 ， 底低， 自然开口高 ， 处于额筛引流通道下方，发病率最高。 筛窦：发育早，吸入气流的首先冲击部（前筛）， 发病率次于上额窦。 额窦：位于筛窦之上，感染来源于额隐窝，发病 率位于第三。 蝶窦：位置最深，常规检查不易，发病率最低。,三、鼻窦炎的扩展方式,如图,四、鼻窦炎分类 （从病理生理角度） 1.急性鼻窦炎：可经药物治愈不留明显窦粘膜损 伤。 2.复发性鼻窦炎：反复发作的急性鼻窦炎，炎症 可治愈不留窦粘膜损伤。 3.慢性鼻窦炎：单纯药物治疗无法缓解的持续性 鼻窦疾患。 慢性鼻窦炎（分期角度）包括（2）复发性 鼻窦 炎（3）慢性鼻窦炎,一、病因 全身抵抗力下降+感染 感染分窦源性、鼻腔源性 邻近组织源性、血源性和创 伤性等。 致病菌：球菌（主）、杆菌 （次）、厌氧菌，注意混合 感染,（一）急性鼻窦炎,正常鼻甲,鼻中隔偏曲,二、临床表现 1.全身症状：常继上感或急性鼻炎之后，出现畏寒发热， 周身不适，食欲不振，小儿可有呕吐、腹泻、 咳嗽症状。 2.局部症状： （1）鼻塞：单侧或双侧，嗅觉暂时减退或丧失 （2）多脓涕：鼻腔内大量脓涕或粘脓性鼻涕 3.头痛或局部疼痛。其特点是： （1）部位性：前组鼻窦位于头颅表面；后组鼻 窦于头颅深部。 （2）时间性：额窦呈周期性，上午重，下午轻。 上颌窦晨起轻，午后重。,三、检查与诊断： 病史：急性鼻炎后症状加重（全身、局部）。 检查： 1.局部红肿压痛：额窦前额、眶内上角；筛窦 鼻根；上颌窦尖牙窝。 2.前后鼻镜检查：（1）鼻粘膜充血肿胀；（2）鼻道积脓：前组鼻窦炎见于中鼻道；后组鼻窦炎者见于嗅裂 3. 鼻内窥镜检查：判断鼻腔粘膜尤其窦口粘膜病变。,急性鼻窦炎检查,前鼻镜像,后鼻镜像,4.口腔检查：齿源性上颌窦 炎查出病齿。 5.鼻窦X线片及CT检查：示 鼻窦粘膜增厚、窦腔密度 增高、上颌窦可见液平面。 6.穿刺冲洗法：拟诊上颌窦 炎，在抗菌素控制下，退 烧后可用，观察有无脓液， 并做细菌培养。有诊治之 功效。,四、治 疗 原则：根除病因，通畅引流，控制感染和预防并发症。 1.一般治疗：同上感。 2.控制感染：及时全身应用足量抗生素很重要，以防转为慢性，避免产生并发症。,3.局部治疗：基本同急性鼻炎。 （1）体位引流：用1%麻黄素收缩鼻腔，使窦口开放，然后更换体位，促进引流，减少症状。 （2）上颌窦穿刺冲洗：于全身症状消退及局部炎症基本控制后进行，有的冲洗一次即愈，否则，每周冲洗2次，直至无脓为止。可作细菌学检查和药物敏感试验，向窦腔注入抗生素、类固醇激素、糜蛋白酶等。 （3）理疗：局部热敷，短波透热，红外线照射等，以促进炎症消退，减轻症状。 4.病因治疗：如鼻中隔矫正术，治疗牙疾等邻近病灶。,急性鼻窦炎的治疗,正确的滴鼻方法,上颌窦穿刺术,一、慢性鼻窦炎临床及放射学诊断标准 症状体征持续8周（成人）、12周（儿童）；复发性急性鼻窦炎每年发作4次（成人）6次（儿童），症状体征致少持续10天；药物治疗4周后无急性感染，但CT异常持续存在。,（二）慢性鼻窦炎,二、为什么有的鼻窦炎能治愈而有的转为慢性？ 病因和致病菌与急性鼻窦炎相似。 目前研究结论：病因有多种因素参与作用，其中许 多因素仍未能了解。 细菌感染：需氧菌、厌氧菌、混合感染。 病毒感染：占20%、鼻病毒、流感副流杆病毒。 变态反应：占2570%。 环境因素：烟雾、有害气体。 解剖异常：鼻中隔偏曲、中鼻甲反向偏曲。 免疫功能缺陷：支气管扩张、哮喘、抗丙种球蛋白血症。,三、 临床表现 1.全身症状：常见精神不振，头昏易倦，记忆力差；注意力不集中，淡漠等。 2.局部症状： （1）多脓涕：为本症主要症状之一，为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤出，或经后鼻孔抽吸吐出，常诉多“痰”。齿源性鼻涕有腐臭味。 （2）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或分泌物潴留所致。 （3）头痛：钝痛、昏痛、闷痛、鼻源性头痛。,鼻源性头痛的特点： a.头痛常伴鼻塞，流脓涕嗅觉减退等症状。 b.头痛有一定的时间性与部位性多为头深部钝痛或隐 痛、昏痛、无搏动性；白天加重，卧床休息减轻； c.休息、滴鼻药、通鼻，引流改善则头痛减轻；咳嗽、 低头弯腰、吸烟饮酒、情绪激动时，头痛加重； （4）嗅觉障碍：鼻粘膜肥厚的机械阻塞；或嗅区粘膜 变性萎缩所致。多为暂时性。 （5）视功能障碍： 引起眶并发症所致。,四、检查及诊断 1.病史 2.鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜。,中鼻道息肉,治疗后,3.口腔和咽部检查 。 4.副鼻窦X线检查,CT（冠状位、轴位）检查 已常规应用。 5.上颌窦穿刺冲洗。 6.鼻窦A超检查。,正常鼻窦CT,慢性鼻窦炎轴位CT,慢性鼻窦炎冠位CT,五、 治疗 (一)保守治疗 1.消除病因：矫治鼻部阻塞性病变；治疗变应性病因； 清除邻近感染性病灶等。 2. 增强体质： 3.药物治疗：全身应用抗生素，口服为主，疗程要足 够。 抗组胺药物以及中成药等。 4.局部治疗：应用皮质类固醇如辅舒良、伯克纳及减 充血剂麻黄素滴鼻；负压置换法；上颌窦穿刺冲洗 5.其它：免疫球蛋白替代治疗；免疫预防治疗；脱敏 治疗；理疗等。,（二）手术：保守治疗无效后可采用。 鼻窦手术分：根治术（传统）内窥镜鼻窦手术内窥镜鼻窦手术(Endoscopic sinus surgery,ESS)近10年来鼻科领域最引人注目的进展，已成为治疗慢性鼻窦炎的发展趋势。,功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery,FESS)由奥地利学者Messerklinger于20世纪80年代创立定义：在鼻内窥镜直视下，通过手术去除鼻内病变组织，使鼻-鼻窦引流通畅，为恢复黏液纤毛清除防御系统的功能创造有利条件。原则：通过微创技术，解除鼻窦窦口的机械性阻塞，借助鼻腔及鼻窦正常的黏液纤毛清除功能，恢复鼻窦窦口正常的通气、引流及鼻腔、鼻窦黏膜的功能，从而解决广泛的鼻窦病变。优点：内镜直视下视野清晰、创伤小、操作精细、术中及术后痛苦小、出血少、手术彻底等。,鼻内镜手术开展情况,现我科已经成功开展鼻内镜手术近千例，如鼻内镜下鼻窦开放，鼻内镜下鼻中隔矫正，鼻内镜下息肉切除，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术等。取得了良好的手术效果。,鼻内镜下鼻窦手术,鼻内镜手术适应症,1)经规范合理充分的药物治疗后，症状无改善，或几乎无改善者，鼻窦CT证实鼻窦内高密度阴影者 2） 频繁急性发作，且症状较重，尽管间歇期症状完全缓解，但药物治疗无法控制其再次发作者 3）出现或者可能出现严重并发症，如颅内感染或眶内感染者， 4）合并息肉者，如勾突息肉，中鼻甲息肉者 5）鼻窦炎由解剖变异造成者,FESS手术禁忌症,1）慢性鼻窦炎急性发作期 2）患有严重心血管疾病，或者糖尿病及肝肾功能较差者，全身严重感染者,术后处理,一般来说，患者鼻内镜术后创面愈合需要一定时间，大约为24个月，因此手术效果大约3个月后才比较明显。术后鼻腔清理：首次清理应在术后5天，需用吸引器逐一清除陈旧血痂，组织碎屑及分泌物，对于难以剥离的血痂及碎屑，不必勉强清理。一切已不增加手术创面损伤为原则 一般出院后一月内每周清理清洗鼻腔，并应用鼻喷激素约3个月0,谢谢大家！,