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电子结肠镜的临床应用 张 林,内镜发展历程,1.硬式内镜 2.纤维结肠镜。 3.电子结肠镜。 4.超声结肠镜。 5.胶囊型内镜。,结肠镜检查者的疾病检出率调查,结论,一般认为,结肠镜检查的适应证为不明原因的便血、腹泻、排便习惯改变、粘液便和粘液脓血便等。但是由于结肠镜检查有一定痛苦,患者的依从性较差,加之医师在适应证掌握上的差异,常使一些常见病、特别是恶性肿瘤漏诊或误诊,导致治疗效果下降。对于有腹泻,粘液便和脓血便的患者,多数医师会选择进行结肠镜检查,但是对于便血、特别是便新鲜血及有不典型腹痛和便秘的患者,部分医师选择进行观察或进行对症处理,疗效差后可能才考虑行结肠镜检查。目前,结肠镜己成为预防和早期发现结直肠癌的重要手段,从本组结肠镜检查的结果来看,最常见的疾病是结直肠息肉和结直肠癌,而且结肠镜下切除结直肠息肉可以降低结直肠癌的发生率和病死率。研究发现,应用粪便隐血实验结合结肠镜检查是筛选结直肠癌的重要手段,对于粪便隐血实验阳性的患者,每3年进行1次结肠镜检查,效价比最为经济。因此,在临床工作中应重视结肠镜在各种结直肠疾病中的应用。,电子肠镜检查的适应症,1.便血或黏液便已除外肛门疾患,其原因不明确; 2.腹痛、腹泻反复发作; 3.钡灌肠或临床高度怀疑结肠恶性肿瘤; 4.钡灌肠发现回盲部病变而不能明确性质; 5.肠息肉或溃疡性结肠炎为明确其病变范围; 6.结肠息肉需经电子结肠镜摘除; 7.术中对大、小肠病变不能明确定位、或大、小肠多发性息肉需经结肠内镜摘除;,电子肠镜检查的适应症,8.假性肠梗阻需经结肠内镜解除梗阻; 9.肠套叠、肠扭转需明确诊断及复位; 10.大肠癌或大肠息肉术后复查; 11.大肠病变需要定期观察;,电子肠镜检查的禁忌症,1.肛管直肠狭窄、内窥镜无法插入时,不宜做内窥镜检查。 2.有腹膜刺激症状的患者,如肠穿孔、腹膜炎等,禁忌做此项检查。 3.肛管直肠急性期感染或有疼痛性病灶,如肛裂、肛周脓肿等,避免做肠镜检查。 4.妇女月经期不宜检查,妊娠期应慎做。 5.年老体衰、严重高血压、贫血、冠心病、心肺功能不全者,不宜做内窥镜检查。 6.腹腔、盆腔手术后早期,怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者,禁忌做此检查。,可能出现的并发症,1.肠穿孔、出血、感染 2.肠壁、肠系膜撕裂 3.脾破裂,注意事项,1.有腹水及出血性疾病者,应谨慎从事; 2.需作息肉切除术者,查凝血酶原时间及血小板。 3.曾行过盆腔手术或患有盆腔炎又确需检查,应十分小心; 4.月经期间最好不检查,以免产生疼痛; 5.溃疡性结肠炎及痢疾急性期,不要勉强向纵深插入; 6.装有心脏起搏器者,如用高频电摘除息肉,应谨慎从事。,结肠镜的正常表现,直肠:长12-15cm,有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。 乙状结肠:细长、弯曲,游离度大,肠管走向不定,肠腔呈圆形。,结肠镜的正常表现,降结肠及脾曲:直隧道样,肠腔类圆形或三角形,结肠袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。,结肠镜的正常表现,横结肠及肝曲:游离、冗长,走向曲折,肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。,结肠镜的正常表现,升结肠:短直,等边三角形。结肠袋深凹。 盲肠:圆形盲袋,皱褶隆起呈“V”或“Y”形。可见阑尾开口。,结肠镜的正常表现,回盲瓣:乳头型、唇型、中央型。 末端回肠:肠腔细圆形,无黏膜皱襞及结肠袋,黏膜绒毛状,有淋巴滤泡直。,结肠镜下病变的诊断,大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,溃疡性结肠炎,1、粘膜弥漫受浸:血管纹理消失,粗糙、细颗粒状,易出血,有粘液,血、脓性分泌物附着。 2、多发糜烂: 溃疡或假息肉形成。,溃疡性结肠炎,黏膜粗糙呈细颗粒状改变,血管纹理模糊,脓性分泌物,质脆,易出血; 弥漫性糜烂或多发性浅溃疡; 假息肉及桥状黏膜,结肠袋消失。,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,克罗恩病中,局限于结肠的约占1/4 一般地,结肠克罗恩病不累及直肠,病变之间粘膜正常(跳跃性病变)、溃疡呈裂隙样、粘膜可呈铺路石样 10 15%的病例在诊断为克罗恩病后的一年内被重新诊断为溃疡性结肠炎 对于不能确定诊断的局限于结肠的炎性肠病可考虑未定型结肠炎(indeterminate colitis)的诊断,但该诊断不宜滥用。,伪膜性肠炎,伪膜性肠炎可累及全结肠,呈连续分布,以直肠、乙状结肠为主。表现为黏膜充血、水肿,浅表糜烂、溃疡。特征:表面斑点或斑片状假膜,剥去假膜可见黏膜浅表溃疡,并出血。,下消化道内镜诊断,空肠和回肠 大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,息肉的概念,息肉(polyp)一词可泛指粘膜表面的隆起,包括粘膜息肉和粘膜下(息肉样隆起)病变 粘膜息肉又可分为肿瘤性息肉(包括腺瘤或癌)和非肿瘤性息肉 一般地,息肉是指粘膜息肉,其中不包括肉眼即可诊断为恶性肿瘤的肿瘤性息肉。,结肠息肉的内镜下形态,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤 管状腺瘤多颜色较深,表面光滑 绒毛状腺瘤约占腺瘤的5%,常见于老年人,多比较大、无蒂,表面粗糙、呈菜花样或分叶状,通常质地较脆 管状绒毛状腺瘤含有管状腺瘤和至少25%的绒毛状腺瘤,其临床表现介于两者之间 锯齿状腺瘤仅占大肠息肉的不足1%,发生高度不典型增生的比率却高达40%,其结构类似增生性息肉,但混有腺瘤或腺体增生的表现。,非肿瘤性息肉,非肿瘤性息肉,非肿瘤息肉包括增生性息肉、炎性息肉和错构瘤性息肉等 增生性息肉的发生率仅次于腺瘤性息肉,多小于5 mm、无蒂,颜色较淡,多位于直肠和乙状结肠。增生性息肉不是癌前病变 炎性息肉见于溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血性结肠炎、血吸虫病等结肠粘膜的重度炎性疾病 如果息肉由残存的岛样结肠上皮构成,则常被称为假息肉(pseudopolyps) 错构瘤性息肉包括Peutz-Jeghers息肉和幼年性息肉等。,家族性腺瘤性息肉病,家族性腺瘤性息肉病,FAP为常染色体显性遗传疾病,患者染色体5q21-q22上的APC基因发生了突变 临床上,结肠内如有超过100枚腺瘤性息肉,或者数量较少的息肉、但具有FAP的家族史,即可诊为本症 内镜下,可见息肉分布于全结肠,有的密集如地毯样,有的呈散在分布。90以上的息肉直径小于5 mm,大于10 mm者不到1% 病理多呈管状腺瘤 往往伴有胃、十二指肠和系膜小肠息肉,并有骨瘤等肠外表现 诊断明确后应注意监测病情的发展,争取适时进行外科手术治疗。,结肠镜诊断,大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,大肠癌,大肠癌,盲肠和升结肠的大肠癌一般较大,伴有坏死 在左半结肠和直肠,大肠癌常环行蔓延,造成肠腔狭窄,肿瘤也可发生溃疡 由于大肠癌同时多发的情况较多,即使发现了一处病变,也应争取完成全结肠镜检查,直肠癌,脂肪瘤,脂肪瘤可发生于全消化道,而以大肠较多见,且多位于右侧结肠和回盲瓣上 通常位于粘膜下,少数(约20%)位于浆膜下 内镜下可见粘膜下球形隆起,常大于2cm,表面粘膜多完整,光滑,颜色可发黄 肿物质软,以关闭的活检钳触压后可出现凹痕(软垫征) 反复于一处深挖活检可露出黄色的脂肪组织(脂肪裸出征) 恶变者罕见。无肠梗阻等并发症者一般无需特殊治疗,结肠黑变病,结肠黑变病,结肠黑变病是以肠粘膜色素沉着为特征的非炎症性疾病,在结肠固有膜内含有脂褐素物质 患者多有便秘、服用含蒽醌的泻药的病史 结肠镜检查时,依据粘膜色素沉着的深浅不同,可分为三度: 度:肠粘膜色素沉着颜色为浅褐色,隐约可见血管纹理;度:肠粘膜色素沉着颜色为暗褐色,不易见到血管纹理;度:肠粘膜色素沉着颜色为深褐色,见不到血管纹理。,大肠息肉的内镜摘除术,适应证 带蒂(包括亚蒂)息肉 直径2cm的宽基息肉,尤其易恶变的绒毛腺瘤(相对禁忌证) 恶性息肉(息肉恶变)(相对禁忌证),高频电息肉摘除术原理 分为电切波和电凝波。也可使用凝切混合波。 电切波特点 功率高,单位面积电流大,局部温度高。使蛋白分解破坏,组织坏死被切开。 作用时问短,损伤范围小而浅。但凝血作用微弱,易发生出血。 电凝波特点 功率小,仅使蛋白凝固,不引起组织气化,因此凝血作用大。 对组织损伤范围大、深,易发生穿孔。,息肉切除方法的选择 带蒂息肉(粗蒂、细蒂、长蒂、短蒂):圈套器。 无蒂息肉 直径2cm:内镜黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD) 无蒂平坦型:EMR或ESD,高频电圈套凝切法,常规操作方法 套住息肉后,助手轻轻收缩圈套,细蒂勿勒得过深,以防机械切割。 如息肉变暗紫,说明圈套己勒紧。 使镜头与息肉保持2cm以上。 先踏电凝后踏电切,每次3-4秒。,长蒂息肉 套住头蒂交界处,使头部脱离肠壁; 如不能悬于肠腔时,可用密切接触法。可避免肠壁灼伤。 短蒂息肉 切割部在头蒂交界处,圈套后提拉形成天幕状再切割。 亚蒂息肉:一定要拉成天幕状。 亚蒂电凝切除,其基部不应超过1.5cm,如超过应分次切除。,不正确的圈套方法,圈套器未收紧触及旁边肠黏膜。 选择点太靠近肠壁,将正常肠壁套入。 息肉头部与对侧肠壁接触。可用密切接触法(要么不接触,要么多接触)。 短蒂息肉头部未悬于肠腔,圈套未收紧。,圈套凝切法注意事项,息肉蒂越细损伤深度越浅,越粗则损伤越深。如果粗蒂又没留有足够的残蒂则有穿孔的危险。 一般切断部位距肠壁5mm以上才安全,既使长蒂也要在头蒂交界处。 预防出血的方法:粗蒂息肉可先用尼龙环套扎或钛夹钳夹预先套扎蒂,再圈套切除。,肠出血 即刻出血:机械切割;电流功率过大未能充分凝固;过多使用电切电流,粗蒂息肉未交替使用电凝电切。 迟发出血:电凝时间过长,创面过大过深;血栓形成不全;焦痂过早脱落。创面大的迟发性出血,最长可在13天后。 处理:出血量较大时,可应用各种内镜下止血术。同时补充血容量及药物治疗。止血失败者考虑手术治疗。,圈套凝切法的并发症及处理,肠穿孔 圈套切割部太靠近肠壁; 正常黏膜被圈套切割,或息肉对侧穿孔; 无蒂息肉残端灼伤过深; 圈套钢丝损伤肠壁 处理:钛夹夹闭穿孔或钛夹封闭创面。小的穿孔尤其腹膜外的穿孔,可经内科保守治疗。大的穿孔,应尽早手术。,灼伤、浆膜炎 轻微的损伤,常自行缓解。严密观察,除外穿孔。 气体爆炸 大肠内含有氢气、甲烷气等可燃性气体。用甘露醇肠道准备时,高频电凝时易引起爆炸。有条件者可用惰性气体置换。 切记:高频电用于息肉治疗时,禁忌使用甘露醇做肠道清洁! 处理:预防为主。对症处理。,亚蒂息肉圈套摘除,短蒂息肉圈套摘除,广基直肠息肉摘除,巨大直肠息肉分次切除法,结肠息肉EMR(病理混合状腺瘤,止血方法,内镜直视下局部喷洒止血药物(正肾冰盐水或凝血酶) 电凝止血 局部注射生理盐水或1:20000肾上腺素 金属止血夹钳夹止血,谢 谢,
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