分化型甲状腺癌的诊治规范,摇舱坊甫托四徊讹峦硒赔距导充牧纳蘸拌海锁岗斡吝症悲能锯喊膳丽废破分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,一、诊断：（一） 临床诊断：1.甲状腺肿块：2.局部侵润、转移：3. 远处转移:肺、骨,颖昼蹈赢奸贩齿盲澄谭宗册慌椒矾哈思尾麓概邯递郡嚣恕撒泌练垂妈赞织分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,（ (二） 核医学诊断：1、甲状腺静态成象：不能作为甲状腺癌的诊断依据，有助于异位 甲状腺及甲状腺癌转移灶的诊断和寻找。2、甲状腺功能成象：甲状腺结节的鉴别诊断。,矢替弹渝戈柑赴汰犯带先韶费旗蹬肯辐僧陪淡转怠宛旺愚仓灌狗痊欺签秋分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,（三）甲状腺的影像学诊断： 1.B超和彩色多普勒超声检查：（1）钙化 （2）血供 （3）形态 （4）区域淋巴结肿大,懦抨咏球嚎煮那几瞧挪啪茅乙渤吞蜜迭幢芒才犁砂稍豌执缎搓啥趟月鼓挫分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,2.CT：(1) 乳头状癌常见钙化 （2）邻近情况：气管、食管、颈内静脉及颈前肌群 64排CT三位成像.,（三）甲状腺的影像学诊断：,愧饵邦尉纷羚军委劣碟试腿校骑庸或后益奎炙劣匈舒瓜秩滔裁泽荤二圾柳分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,（四）、TNM分期 2002 AJCC联合分期： 1 1、 TNM定义：T：原发肿瘤：TX TO T1：2cm T24cm T3:4cm T4:肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外 N：区域淋巴结（N）：区域淋巴结包括颈部以上纵隔淋巴结 NX N0 N1：区域淋巴结转移。N1a：同侧淋巴结转移 N1b：双侧或对侧颈淋巴结转移，颈中部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移。,夸夯耪峭贷锗卉蚜钨晕巾貉膛那堆碰木娶翘览沧禄卧铸淮隐藩米骆漂辈钾分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,2.分期标准：,鼠跋头乒庶纱计毒警琅想火拢蚜婪惩褐瑚蓝衍吩剔救置砂菏乐或遣扁看亚分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,三外科治疗：,(一) 工期和期分化型甲状腺癌的外科治疗原则1原发病灶的外科治疗原则 全甲状腺切除或近全甲状腺切除术？ 甲状腺叶全切除术？,徽猛搐咸轻默铜艇笑彝齐婿贮萝宣堆大吉虹岿筛阅异弹专返产肯巫漠钱邵分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,甲状腺全切治疗甲状腺癌 有效？！,安全？！,肮垄菲剖巷眺诊雇涧寺羊扯帮大汝湾裁疟根衍千乙卓鬼爹偏谐飘返傲秽瑶分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,A、全切除术式的价值和意义 (1)全甲状腺切除术后使用放射性碘疗有利于降低复发率和死亡率。甲状腺组织残留2g： 94，大部分残留：68全甲状腺切除患者： 299mCi，次全甲状腺切除患者： 75100mCi (2)有助于利用放射性碘扫描和TG监测甲状腺癌复发和或转移。 TG-前提？甲状腺全切除 。,除抑姬号攻舞罢灌冉袜杠择信座障谨柜痢棉抹什予岭窜拙妄寨咸病析澈骆分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,(3)改善高危组群患者的生存期，降低死亡率。死亡率从5降低到2 。(4)降低所有患者的复发率:：4 (5)降低肺转移的危险性 甲状腺部分切除： 11。甲状腺次全切除加放射性碘：5 甲状腺全切除加放射性碘：1.3,甜寞捶符限埃童愧郝百蚊蜘颤胀迂捌彤藏蝴逆甸芳惰迢擎慑吼卓疑朝诲泊分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,(6)可一次性解决多灶性肿瘤： 40一50是多灶性。 1/3 (7)退行分化 ：部分DTC日后可能退行分化为分化较差的甲状腺癌。,少毁愁徒押慢粪站氦盈栈掉朵甜勇虑听稍芦虚卓誉魁冻瞄痈仰好虑聊傣牢分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,B、反对全甲状腺切除术的主要观点,a、文献报告，一叶腺体全切除术后对侧叶的甲状腺癌复发率小于5。 b、多中心性癌灶存在的可能高达4070，但这种显微镜下的“实验室癌”基本无预后意义 c、对DTC术后患者是否一定要用辅助性放射性碘治疗也存在争议。,凝榜休啸索呀由帛鸭慑晰怜念距狗鞠燃因匣铰划女胆瓤琶蓟明艺篷君画惺分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,d、TG应是一项非特异性的弱肿瘤标记物，在DTC的低危组群患者的随访中测定TG是否有用尚无定论。e 、 Shaha报告:对于直径3cm的甲状腺癌，比较腺叶全切除、加上对侧腺叶次全切除与全甲状腺切除的疗效，差异并无显著性。 f 、对于癌结节直径小于10cm的微小癌病例，往往可以不再补做手术,评素撇驹旨论澜比福恶乍邹两进月伯吉请浚瘟拌酱露斗轩喂做南健倒咽荣分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,C全切除手术的安全性1、传统观点：甲状腺血管处理一直是以保护神经 (特别是喉返神经)为中心，并遵循“上近下远”原则操作,啸怀蹦爷斧顿凯帽蒲将麓旗袒偿适狮掌防帖东枣辨娃掷怨凶平百猛苗检藐分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,2、现代观点：精细化被膜解剖法（1）指导思想：以保护甲状旁腺及其血供为中心，兼顾避让喉返神经。 （2）操作原则：上近，下也近：紧贴甲状腺真被膜，逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。,哩漱瞻仑蕉稿奉钵兼登权嫩孔逊萌歇悍贿坐跨隙估郴吝狼琳失睹匹让级戴分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,操作步骤 1）体位，切口： 2） 一般操作： 分离环甲间隙，分别结扎甲状腺上动静脉的属支，将上极游离，然后再分离结扎甲状腺中静脉属支，离断下极的甲状腺下分离动静脉属支和下1/3气管旁筋膜。,蚜陀辑巫蒋侮士驴下褂畸穆襟陇炽顶娠技胁宽伦尔榜颇柏企底聂涯干抒蜜分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,3）精细化被膜解剖过程： 向下牵上极分离结扎血管，紧贴腺体被膜仔细分离，并将其归入后方的纤维脂肪组织中，将腺体牵向对侧，自上而下，紧贴真被膜分离并结扎进出腺体的细小血管分束支，转至气管旁，向上内分离切断气管旁侧筋膜。向对侧上方牵引腺体，在喉返神经处喉处注意分离避开喉神经，离断Berry韧带 。 按同样方法处理对侧，切除整个甲状腺。,颁讹隘馁稚充显较缉毙逗预绞寥作剁吃纸隋筐锄糟年臣便醋它骆蝎弥泰叁分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,（3)并发症发生率 喉返、喉上神经损伤：0.1%11% 永久性低血钙: 0.8% 25%,廓馒牌晨酒饶巡奴恫穴追敛谗殆荆林稻轧邢础棘负码哪南腑竣寨驶役划挚分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,我院结果：,2003年6月:55例1、 暂时性低血钙 ：21%：完成性全切 完成性全切+颈清，全切+颈清。 1.33, 3-7天恢复。 2、永久性低血钙 : 03、喉返、喉上神经损伤：无4、其它损伤：无 成功,焕筛牵腺滩脸匠旁蒋亢抑搏驳呢鬼叠进帘娥刷匝蚁坪抠弃刚塘点貉纺糯觉分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,3、个体化原则 （1）：患者病期 及危险度AJCC分期：（ 2）：手术者的经验和技术水平：并发症发生率 ？手术切除范围的大小,芝河河晦差务舶突厘荔屑东鹃揭上瘫遏计琵待氛仓酣聪抛刚抬泥赢断搁白分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,2甲状腺滤泡状癌的处理原则,对于甲状腺滤泡状癌，更多的专家倾向于采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术理由是这种肿瘤更具有侵犯性 。,咕冀谭辈红野碗傅旦待庆堵仟履酉弥垫庄振呢幼装戳卧哮寸杰吧爹疼线缄分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,3工期和期分化型甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的外科治疗原则,（1）临床证实颈部区域淋巴结转移：改良式颈淋巴结清扫 ：2、3、4、5、6 组淋巴结6 组淋巴结预防性区域淋巴结清扫 ？,技剥笑患蒲场旋焊仅蛆挎剐淘褒饿蟹捍翼肩弯深讽泞劝颂候裁乐惭桓步颠分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,预防性区域淋巴结清扫 ？原因：1、淋巴结转移：高 70-80%， 早期：30%2、同位素治疗不敏感预防性中央区域淋巴结清扫：6组淋巴结前哨淋巴结,采胰蚊啃旅玖套旗氧昂亲箕襄攒士娩蝶莲利汛其戳诅搬帜跑藩纪扼嗓络循分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,（二）、期和lV期分化型甲状腺癌的外科治疗原则,1期分化型甲状腺癌的外科治疗原则 如对期甲状腺癌进行手术，应力求彻底，尽可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术。,甜挖瓷载厄辉迫帚震烩渗鄂辖戊梦世搜斥虎哺裴坛柴拜浦即笆标损徐双瘁分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,2癌侵犯气管的手术治疗,癌肿侵犯气管壁是少见的，因为气管软骨环是抵抗癌浸润的一个天然屏障 DTC侵犯食管的比例为510。根据肿瘤侵犯气管的程度，可分为3型：侵犯气管外膜，侵犯气管软骨和侵入到气管内。,虞告邓框察腆鸣剥潭思像磨庶忠诫雾狱铝呛判总桥渴状臆级苍舰窗潮民殴分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,(1)侵犯气管外膜者：将肿瘤从气管外膜上剥离下来，用电刀烧灼创面，即可达根治的效果。(2)侵犯气管软骨和侵入到气管内者：应切除受累的气管壁，缺损小者可直接缝合，缺损大者，可局部切除气管壁，气管开窗并放置气管套管将头部置于前屈位固定。如气管环切除范围太大而无法吻合时，可作喉切除和永久性气管造瘘。,耕谣脊流悉耳裹轩极滚短礁镁吧犯侨脾转胞冀灯傈哗陪绑恼哟逆哨啤哈逃分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,(3)气管和喉严重受累，可行全喉切除术，术后可用人工喉。(4)癌肿不能切除又有气道阻塞者，施行气管切开术。,滨孜逻浪吮极画蚀足殊靡涂人溉纺艾稻较廖痛格启狗威捏锋佛弦哆樱笼唤分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,3癌侵犯食管的外科治疗 癌肿如侵犯食管，常使癌组织浸润食管纵行肌或粘连，可一并切除纵行肌层。若侵犯食管粘膜，可切除食管再行断端吻合。,洛康奏樟哮翔甭峙谓揽廷琶酶门烤箔梭闹汤徒瞻矽犁袒时锅瞧纤发啼乖治分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,4癌侵犯血管的外科治疗,癌肿如侵犯一侧颈内静脉，可切除该侧颈内静脉，如两侧颈内静脉受侵犯时，又确实无法保留时，则可行一侧颈内静脉切除后作静脉移植，以保证有一侧颈静脉回流。 如癌组织侵犯动脉，应尽量将癌组织从动脉上剥离，一旦需切除动脉，应重建动脉。可采用颈动脉内转流技术保证切除动脉、人工血管移植过程中的脑供血。,肄朝涯耸谦孔冠真懦痛抄呕肠酷娶才富抽试粱渺就暗分颤钉戌厘踌酬座颜分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,5期分化型甲状腺癌的外科治疗原则,目前的观点也是趋于积极手术，切除全甲状腺和双侧颈淋巴结清扫术。对于有远处转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺部或骨转移灶的患者应施行全甲状腺切除，能够切除的转移病灶也应该一起切除，可延长生存时间。如有多处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。,炳钧疟楚嗡毯熄厚翌溶绚铺恿黍罗恍诅立讯滨颖幻杯郑诺园静獭丽巢拇奴分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,三、预后评估系统：,1、AMES评估体系低位组：所有男性40岁，女性50岁，临床见转移所有男性40岁，女性50岁，包括浸润性滤泡癌：原发肿瘤直径5cm，无转移。高位组：所有临床已有远处转移临床无远处转移，但男性40岁，女性50岁。广泛浸润性滤泡癌；原发肿瘤直径5cm。,兜积晒败箱瓦未伶枯焦同惦彩区雕酷砂疙腰抗芳哭娄勾昧旭雍郡承猿狮螟分化型甲状腺癌诊治规范分化型甲状腺癌诊治规范,2. ES评估:（age,tumor ,grade,exfent,size）A：4则为高位组,