2017 年第 2 季度全院不良事件统计与分析一、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计 （一）按类别统计表 1类别例数构成比%院感不良事件169.14安全设施不良事件31.71药品不良事件21、12.0医疗器械不良事件148.0 护理不良事件8950.86 诊疗安全不良事件3017.15 输血不良事件21.14 合计175100.00 图 1由表 1、图 1 所示：2017 年第 2 季度全院不良事件上报例数共计 175 例，其中， 护理不良事件上报例数最多，占到全院的 50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分 别为 17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院 1.14%。 （二）按级别统计表 2级别例数构成比%级不良事件14482.29级不良事件3117.71其他级别不良事件00 合计175100.00 图 2由表 2、图 2 所示：2017 年第 2 季度全院未发生、级不良事件，级不良事 件例数最多，占总体 82.29%。 （三）按科室统计表 3编号发生科室例数构成比%编号发生科室例数构成比%1综合手术室94.9723内分泌科52.762重症医学科52.7624脑神经重症医学10.553肿瘤科63.3125泌尿外科31.664放疗科10.5526临床营养科10.555中心配液室21.1027老年病科42.216眼科21.1028康复医学科73.877血液净化一区73.8729急诊科52.768血液净化二区52.7630呼吸内科52.769胸心外科73.8731核医学科10.5510心内一52.7632医学影像科73.8711心内二42.2133骨一52.7612消化内科94.9734骨四21.1013疼痛科10.5535骨三63.3114肾内科52.7636骨二42.2115神外一10.5537供应室21.1016神外二31.6638功能科10.5517神内一42.2139肛肠科42.2118神内二73.8740妇科10.5519烧伤科42.2141耳鼻喉科10.5520普外一52.7642儿科63.3121普外三105.5243产科10.5522普外二42.2144病理科31.66图 3由表 3，图 3 所示：2017 年第 2 季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通 外科三病区 10 例；消化科病区、综合手术室均 9 例。 (四)一、二季度上报例数对比由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度 127 例上升到 175 例，增加 37.80%。 （五）一、二季度不同类别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋 势；其他不良事件上报例数均增加。 （六）一、二季度不同级别不良事件对比由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。二、医疗安全不良事件分析及改进措施 护理不良事件2017 年二季度全年共上报护理不良事件 89 例，较 2016 年二季度相比增加上报47 例；本季度延迟上报不良事件例数为 14 例，延迟上报率为 15.7%，较一季度下降22.9%，本季度“0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。（一）各科室不良事件上报例数：（一）各科室不良事件上报例数：科室科室例数例数科室科室例数例数科室科室例数例数骨科三病区骨科三病区6 6普外二病区普外二病区2 2妇科妇科1 1骨科一病区骨科一病区6 6血净二区血净二区2 2呼吸科呼吸科1 1内分泌内分泌5 5中心中心 icuicu2 2神外神外 icuicu1 1普外三病区普外三病区5 5普外四病区普外四病区2 2营养科营养科1 1普外一病区普外一病区5 5神内二病区神内二病区2 2神外一病区神外一病区1 1胸心外科胸心外科4 4神内一病区神内一病区2 2心内二病区心内二病区1 1康复科康复科4 4神外二病区神外二病区2 2肿瘤一病区肿瘤一病区1 1消化内科消化内科4 4心内一病区心内一病区2 2手术室手术室1 1眼、耳鼻喉眼、耳鼻喉3 3静配中心静配中心2 2急诊科急诊科1 1肿瘤二病区肿瘤二病区3 3骨科二病区骨科二病区1 1泌尿外科泌尿外科1 1老年科老年科3 3供应室供应室1 1产科产科1烧伤整形科烧伤整形科3 3肾内科肾内科1 1影像科影像科1 1血净一区血净一区2 2核医学科核医学科1 1儿科儿科0 0骨科四病区骨科四病区2 2 （二）二季度护理不良事件分类汇总表：（二）二季度护理不良事件分类汇总表：二季度全院共发生护理不良事件 8989 例例分级级级级岗位N0N1N2N3N4 以 上例数0818例数7351437事事件件分分级级百分比1%90%9%人人员员岗岗位位百分比11%53%21%4%11%类型标本问题跌倒/坠床用药安全操作并发症管路脱落烫伤院内压疮其他例数311311974212事事件件类类型型百分比35%15%12%10%8%4%2%13%（三）事件类型及例数（三）事件类型及例数31131211974205101520253035标本问题跌倒/坠床其他用药安全操作并发症管路脱落烫伤院内压疮6SQ.Net（四）与（四）与 2016 同期不良事件上报例数比较同期不良事件上报例数比较与与2 20 01 16 6年年同同期期不不良良事事件件上上报报例例数数比比较较4 42 28 89 901020304050607080901002 20 01 16 6年年二二季季度度2 20 01 17 7年年二二季季度度例数（五）（五）2017 年二季度与年二季度与 2017 年一季度主要不良事件发生例数对比年一季度主要不良事件发生例数对比1 12 21 12 2 9 91 10 06 61 11 11 13 37 79 93 31 105101520253035给药错误跌倒/坠床管路脱落技术操作并发症标本问题2017年一季度 2017年一季度（六）各级不良事件例数及比例（六）各级不良事件例数及比例饼饼图图级, 8, 9%级, 1, 1%级, 80, 90%级级级（七）各级护理人员不良事件发生例数及比例（七）各级护理人员不良事件发生例数及比例饼饼图图N1, 35, 52%N2, 14, 21%N4以上, 7, 11%N0, 7, 11%N3, 3, 5%N1N2N4以上N0N3（八）二季度护理不良事件柏拉图（八）二季度护理不良事件柏拉图柏柏拉拉图图311311974240.26%57.14%71.43%83.12%92.21%97.40%100.00%010203040506070标本问题跌倒/坠床用药安全操作并发症管路脱落烫伤院内压疮6SQ.Net0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%频数累积频率主要问题线由以上图可以看出：由以上图可以看出：1、本季度不良事件上报例数较 2016 年同期增加 47 例。2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、用药安全。3、给药错误较上季度下降 1 例，管路脱落较上季度下降 2 例、技术操作并发症下降1 例。跌倒坠床较上季度上升 1 例，标本问题较上季度上升 25 例。4、本季度级护理不良事件 1 例、占%，级护理不良事件 80 例、占 90%，级护理不良事件 8 例、占 9%。5、52%的护理不良事件责任人均为 N1 级护理人员。（九）频发护理不良事件专项分析（九）频发护理不良事件专项分析1、标本问题：、标本问题：二季度共上报标本问题 31 例，6 例为标本凝血、9 例为标本溶血、8例为试管使用错误、4 例由于主班护士医嘱处理错误、4 例主要由于护士明显违反操作规范。标标本本问问题题类类型型标本溶血, 9, 29%试管使用错误, 8, 26%标本凝血, 6, 19%医嘱处理错误, 4, 13%明显违反操作规程, 4, 13%标本溶血试管使用错误标本凝血医嘱处理错误明显违反操作规程标标本本问问题题责责任任人人层层级级N1级护士, 17, 55%N2级护士, 8, 26%N4级护士, 3, 10%N0级护士, 2, 6%N3级护士, 1, 3%N1级护士N2级护士N4级护士N0级护士N3级护士1.1 原因分析原因分析环境环境方法方法标本问题不良事件标本问题不良事件条码机故障条码机故障标本试管标本试管材料材料人员人员护理人员护理人员送检送检 人员人员标本容器存 放位置不固 定标本标本 采集采集南北院距离 较远采血前对患者 未进行评估管理管理标本采 集规范 不熟悉缺乏相 关检验 知识宣教 不到 位患者患者依从性差自身疾 病原因送检不 及时过渡震荡试管破裂负压过大负压不足抽血过早止血带 压迫过 紧针头贴 于血管 壁培训不 到位监管力 度不够为落实医嘱 执行制度人力不足未沿管 壁注入1.2 根因分析根因分析缺陷类别频数频率（%）累积频率采血操作不规范1135.48%35.48%缺乏相关检验知识825.81%61.29%医嘱执行制度落实不到位412.90%74.19%采血前未评估患者饮食/用药情况39.68%83.87%试管不合格39.68%93.55%患者自身原因26.45%100.00%柏柏拉拉图图11 8433235.48%61.29%74.19%83.87%93.55%100.00%051015202530采血操作不规范缺乏相关检验知识医嘱执行制度落实不到 位采血前未评估患者饮食/ 用药情况试管不合格患者自身原因6SQ.Net0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%频数累积频率主要问题线发生标本问题不良事件的主要原因为：发生标本问题不良事件的主要原因为：（1）采血操作不规范。（采血时针头贴于血管壁、血液注入试管内未充分摇匀，未沿试管壁注入血液，止血带压迫过紧）（2）缺乏相关检验知识（对于非常规检验项目护士不知晓对应试管及标本盒，如：高血压五项、粪/尿培养、人类白细胞抗原测定、微量元素、丙肝/乙肝 DNA 血液检测、血粘度等）。（3）医嘱执行制度落实不到位。（4）采血前未评估患者饮食及用药情况。1.31.3 整改措施：整改措施：（1）严格落实责任护士工作流程及职责。 （7:30-8:00，责任护士核对分管病人血标本采集项目，完成静脉采血工作）（2）护士长组织科室护士(尤其是主班及责班护士)认真学习检验科下发的标本采集手册 ，将科室非常规检验项目及对应试管制表，贴于电脑旁边，方便主班护士查看，避免由于试管错误造成的二次采血。（3）床边培训动脉及静脉采血操作规范，确保每位护士均掌握影响标本质量的操作要点，最大程度减少二次采血。（4）护士长做好各班次考核工作，确保制度落地。2 2 跌倒跌倒/坠床：坠床：2.1 数据分析：数据分析：二季度共上报 13 例，其中跌倒 8 例，62%，坠床 5 例，占 38%；一季度共上报跌倒/坠床高风险患者为 870 人，发生跌倒/坠床的高风险患者为 5 人，高风险患者跌倒坠床发生率为 0.57%；二季度住院患者人日数为 95425，二季度住院患者跌倒/坠床发生率为 0.136，较 2017 年一季度上升 0.011，二季度跌倒/坠床伤害率为46%，较 2017 年一季度上升 4%。一一季季度度与与二二季季度度跌跌倒倒坠坠床床发发生生率率比比较较0.1180.120.1220.1240.1260.1280.130.1320.1340.1360.1382017年1季度2017年2季度率跌跌倒倒/ /坠坠床床伤伤害害率率比比较较4 42 2% %4 46 6% %40%41%42%43%44%45%46%47%2017年1季度2017年2季度跌倒/坠床伤害率损损伤伤程程度度例例数数及及所所占占比比率率无无伤伤害害, , 7 7, , 5 54 4% %一一级级损损伤伤, , 5 5, , 3 38 8% %三三级级损损伤伤, , 1 1, , 8 8% %无伤害一级损